Introduktion

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) er stadig en af de hyppigst forekommende muskuloskeletale tilstande, som folk søger behandling for. Debatten om, hvorvidt man skal bruge en kortikosteroidinjektion til at lindre RCRSP eller ej, er stadig i gang, selv om aktive interventioner anbefales. De potentielle (kortsigtede) fordele skal indfanges og analyseres for deres tilknyttede risici og bivirkninger. I lyset af dette forsøgte den aktuelle systematiske gennemgang at fokusere på effektiviteten af en kortikosteroidinjektion i RCRSP og sammenlignede den med fysioterapirelaterede interventioner eller som en selvstændig behandling.

Metoder

Der blev udført en systematisk gennemgang med metaanalyse, og protokollen blev prospektivt registreret. Voksne fra 18 år og opefter, som var berørt af RCRSP, blev inkluderet. Forfatterne brugte en bred definition af RCRSP (herunder søgeordene "impingement", "tendinitis", "tendinopati", "subacromial bursitis" og "partial rotator cuff tears") på grund af uoverensstemmelser i rapporteringen og usikkerhed omkring diagnosen af denne tilstand. 

De undersøgte interventioner inkluderet:

• Forsøget: enkelt eller flere kortikosteroidinjektioner i det subakromiale rum alene eller i kombination med en bedøvelsesinjektion eller anden fysioterapeutisk intervention.
• Komparator: fysioterapeutisk intervention alene, herunder træning, manuel terapi eller fysiske midler, alene eller i kombination med hinanden.

Resultater af interesse inkluderet:

• Smerte, målt 
• Funktion eller handicap
• Livskvalitet
• Patientvurderet samlet forbedring
• Uønskede hændelser

Dataene blev indsamlet og inddelt i kort (≤ 6 uger), mellemlang (6-12 uger) og lang (> 12 uger) opfølgning. I casestudier med flere vurderingstider blev den længste brugt. Negative forskelle er til fordel for den eksperimentelle intervention. 

Resultater

I alt 15 studier blev inkluderet i den systematiske gennemgang og analyserede 1785 deltagere. Næsten halvdelen af undersøgelserne blev udført i Tyrkiet, men det udgjorde mindre end 25 % af den samlede inkluderede befolkning. 

Alle undersøgelser blev vurderet til at have en høj risiko for performance- og detektionsbias. 

Kortikosteroidindsprøjtning til RCRSP plus bedøvelse plus motion versus motion

Metaanalysen af 708 deltagere (ét studie) viste med moderat sikkerhed, at ekstra kortikosteroidinjektioner var mere effektive til at reducere smerter og forbedre funktionen på kort sigt end træning alene. Der var ingen forskel ved mellem- og langtidsopfølgningen. Et andet RCT med 40 deltagere, som ikke var egnet til metaanalyse, fandt ingen effekt ved hverken kort- eller langtidsopfølgning. 

Kortikosteroidinjektion plus bedøvelse plus manuel terapi plus træning versus manuel terapi plus træning

En beskrivende analyse af 317 deltagere afslørede, at tilføjelse af en kortikosteroidinjektion var mere effektiv til at lindre smerter på kort sigt, men ikke ved mellem- eller langtidsopfølgning, med lav til meget lav evidenssikkerhed. På samme måde gav den korte, men også den mellemlange opfølgning en ekstra kortikosteroidinjektion, som ikke blev fastholdt på lang sigt. 

Kortikosteroidindsprøjtning plus bedøvelse plus motion versus fysiske midler plus motion

Evidens med meget lav sikkerhed fra deskriptive analyser af 196 deltagere konkluderede, at der ikke var nogen forskel i smerte og funktion mellem grupperne ved kort eller mellemlang opfølgning. De fysiske midler, der blev undersøgt, var interferensstrøm, transkutan elektrisk nervestimulation, ultralydsterapi og varme/is-pakker. 

Kortikosteroid-injektion versus manuel terapi plus træning

Hos 145 deltagere viste deskriptive analyser, at der med meget lav sikkerhed ikke var nogen forskel i smerte og funktion mellem grupperne ved kort-, mellem- eller langtidsopfølgning. 

Kortikosteroidindsprøjtning plus bedøvelse plus træning versus kinesiotape plus træning

Metaanalyserede data fra 131 deltagere viste, på baggrund af evidens med meget lav sikkerhed, ingen forskel i smerte og funktion mellem interventionerne ved kort eller mellemlang opfølgning. Dataene fra det ikke-metaanalyserede studie, der omfattede 39 deltagere, viste, at kinesiotape plus træning var mere effektivt til at forbedre funktionen på kort og mellemlang sigt sammenlignet med det samme træningsprogram med yderligere kortikosteroidinjektion.

Kortikosteroidindsprøjtning plus bedøvelse versus akupunktur plus motion

Et RCT (deskriptiv analyse) med 99 deltagere konkluderede, at der med meget lav sikkerhed var evidens for, at der ikke var nogen forskel i smerte og funktion ved kort-, mellem- og langtidsopfølgning. 

Kortikosteroidindsprøjtning plus bedøvelse versus mikrobølgediatermi

Et RCT (deskriptiv analyse) med 92 deltagere havde evidens med meget lav sikkerhed, der ikke viste nogen forskel i smerte og funktion mellem interventionerne ved kort-, mellem- og langtidsopfølgning. Bortset fra at smerter ved midtvejsopfølgningen favoriserede kortikosteroidinjektionen. 

Kortikosteroidinjektion plus anæstesi plus manuel terapi plus træning versus manuel terapi plus træning plus ESWT

Evidens med meget lav sikkerhed fra 42 deltagere fandt ingen tegn på en forskel i funktion på kort sigt i en deskriptiv analyse. Men ved midtvejsopfølgningen var manuel terapi, træning og ESWT mere effektive med hensyn til funktionelle forbedringer. 

Kortikosteroidindsprøjtning plus bedøvelse versus ESWT

Et RCT med 26 deltagere viste deskriptivt, med meget lav sikkerhed, at en kortikosteroidinjektion plus en bedøvelsesinjektion var mere effektiv til at reducere smerter og forbedre funktionen på kort sigt sammenlignet med en enkelt ESWT-session.

Uønskede hændelser

Desværre rapporterede kun 8 studier om bivirkninger. De rapporterede bivirkninger var heldigvis af forbigående karakter og mest forbundet med, at indføringen af nålen gav lidt smerte. 

Spørgsmål og tanker

Kun én af sammenligningerne var baseret på evidens med moderat sikkerhed: Kortikosteroidinjektioner plus bedøvelsesinjektioner plus træning var mere effektive til at reducere smerter og forbedre funktionen efter 8 uger sammenlignet med træning alene. Denne effekt blev ikke bevaret på mellemlang (26 uger) eller lang sigt (52 uger). Det betyder, at fra uge 8 til 26 opnår træningsgruppen lignende resultater sammenlignet med den gruppe, der får indsprøjtninger oven i træningen. Det kan være vigtig information for patienten, når han eller hun skal beslutte, om der skal gives en kortikosteroidindsprøjtning for RCRSP med en ekstra smertestillende indsprøjtning eller ej. Omfanget af smerter og den enkeltes situation vil være afgørende for beslutningen. 

På den anden side bør vi ikke undervurdere muligheden for tilknyttede risici, fordi ikke alle undersøgelser rapporterede om de negative virkninger af disse indsprøjtninger. Det faktum, at nogle studier ikke rapporterede om bivirkninger, betyder ikke, at der ikke forekom bivirkninger. Det er vigtigt at bemærke, at andre typer injektioner end kortikosteroidinjektioner til RCRSP (blodpladerigt plasma, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, hyaluronsyre) eller kortikosteroidinjektioner på andre anatomiske steder end det subakromiale rum blev udelukket. 

Heterogenitet i studierne bør analyseres nøje i fremtidige studier. Da RCRSP er et paraplybegreb, der omfatter forskellige smerteetiologier, kan forsøgspersonen i sig selv også have en betydelig heterogenitet, som der ikke kan tages direkte højde for. RCRSP omfatter typisk tendinopati i rotatorcuffen, subakromielt smertesyndrom, delvis tykke rotatorcuff-revner og subakromiel bursitis. Men da symptomerne overlapper hinanden, er denne patologi dækket af RCRSP-paraplyen. På trods af at vi konfronteres med dårlig diagnostisk præcision omkring skulderen, kan brugen af RCRSP til at inkludere et bredt spektrum af lidelser, der fører til lignende smertekarakteristika, skifte fra strukturspecifikke patologiske etiketter til en funktionel og belastningsbaseret måde. 

Hvordan patientens smerter betegnes, kan have stor indflydelse på forventningerne. For eksempel kan etiketten impingement påvirke og hæmme en persons helbredelse negativt på grund af forkert smerteopfattelse. I den undersøgelse, vi gennemgik, indgik der andre definitioner end RCRSP, herunder impingement, hvilket også kan have ført til uoverensstemmelser i resultaterne. For eksempel kan en person, der tror, at senen er betændt (-itis), reagere bedre på en kortikosteroidinjektion end en person, der ved, at senen er mindre tolerant over for belastning.

Den systematiske gennemgang baserede sig ikke på ortopædiske tests til diagnosticering på grund af deres lave pålidelighed. En klynge af tests har dog tilstrækkelig pålidelighed, da den kombinerer de bedste ortopædiske tests. En kombination af 3 eller flere af 5 positive tests af de nedenfor nævnte tests betragtes som positiv, og dette er relateret til 75% følsomhed, 74% specificitet, 2,93 positiv sandsynlighedsratio og 0,34 negativ sandsynlighedsratio. 

1. Udfør Hawkins-Kennedy-testen
2. Udfør Neer-testen
3. Udfør det smertefulde buetegn
4. Udfør testen med tom dåse/beholder
5. Udfør modstået ekstern rotation i nulstilling

Delvise RC-overrivninger kunne også inkluderes i spektret af rotatorcuff-relateret patologi, men det er vigtigt at bemærke, at overrivninger i fuld tykkelse blev udelukket. Det blev desværre ikke nøjagtigt nævnt, på hvilket grundlag delvise tårer blev differentieret fra fuldtykkelsesårer. Burde vi ikke helt undgå at få en kortikosteroidindsprøjtning for RCRSP, når vi ved, at en indsprøjtning i tilfælde af en delvis overrivning øger risikoen for en fuld overrivning efter 12 uger? I den prospektive undersøgelse af Ramírez et al. (2014) udviklede 17 procent af deltagerne med delvise overrivninger en fuldstændig overrivning 12 uger efter kortikosteroidinjektionen. Selvom dette ikke var en kontrolleret undersøgelse, og forvirrende faktorer derfor kunne have påvirket resultaterne, ser det ud til, at det at udsætte patienter for denne risiko skal overvejes nøje i hvert enkelt tilfælde i stedet for at blive udført rutinemæssigt. 

Forfatterne valgte at inkludere et bredt spektrum af fysioterapi, herunder nogle former, der brugte fysisk anvendelse som varme eller mikrobølgediatermi. Bortset fra det faktum, at der ikke blev fundet nogen forskel i denne sammenligning, bør disse applikationer ikke betragtes som fokus for vores profession. Brugen af disse applikationer kan variere meget fra land til land, som Swinkels et al. påviste allerede i 2008, som det fremgår af nedenstående tabel. Det faktum, at næsten halvdelen af undersøgelserne blev udført i Tyrkiet, kan for eksempel betragtes som en form for geografisk bias. Kontekstuelle faktorer kan være forskellige på tværs af plejemiljøer og lande. Selvom studierne i Tyrkiet udgjorde <25% af studiepopulationen, er det noget, man skal huske på. Det gør ikke undersøgelsens resultater ugyldige, men generaliserbarheden kan blive påvirket.

Tal nørdet til mig

Det er vigtigt at tage højde for, at sammenligningen af kortikosteroidinjektioner plus bedøvelsesinjektion plus træning versus træning blev metaanalyseret på baggrund af en enkelt undersøgelse. Derfor, kan dette ikke betragtes som en metaanalyseselvom det var formålet med denne artikel. Da der kun var ét studie, er der ingen resultater at samle, ingen heterogenitet at vurdere, og der kan ikke være en gevinst i præcisionen af effekterne. Artiklens titel kan betragtes som misvisende, og de, der ikke kan få adgang til PDF-filen, vil sandsynligvis fejlagtigt stole på resultaterne fra abstraktet, der angiver konklusionerne fra kun én RCT (Hopewell et al. 2021). Selvom dette RCT havde den mindste risiko for bias af alle studier, bør den aktuelle artikel, der opsummerer dette RCT, ikke betragtes som evidens på niveau 1a.

De andre studier, der leverede data til metaanalysen, havde en tvivlsom risiko for bias. De omfattede i alt 131 deltagere, men begge undersøgelser blev udført i Tyrkiet, hvilket kan begrænse generaliserbarheden. Metaanalysen fandt ingen forskel mellem kortikosteroidinjektion plus bedøvelsesinjektion plus træning sammenlignet med kinesiotape plus træning. Dette bevis blev vurderet som meget lav sikkerhed. Andre resultater er narrativt beskrevet i teksten, men er blot beskrivende og af meget lav evidens. 

Selv om det var planlagt, blev der ikke udført undergruppeanalyser af indflydelsen af injektionsvejledning baseret på palpation eller ultralydsvejledning på grund af utilstrækkelige tilgængelige data. Det samme var tilfældet med publikationsbias. På grund af for få inkluderede studier var det ikke muligt at vurdere publikationsbias. 

Omkring 80 % af de inkluderede studier målte smerte, mens alle målte funktion, hvilket er vigtigt. Smerter er meget individuelle og påvirkes af meget mere end selve den nociceptive trigger, hvis den stadig er til stede. Dette skift fra fokus på smerte til funktionalitet kan efter min mening give mere mening til resultaterne generelt.  

Budskaber, der kan tages med hjem

På trods af betegnelsen "systematisk gennemgang og metaanalyse" præsenterer denne artikel primært narrative sammenligninger og sammenligninger af enkeltstudier med minimal sammenlægning af data. Den eneste konklusion baseret på moderat sikkerhed er, at det på kort sigt kan lindre smerter og forbedre funktionen at få en ekstra kortikosteroidinjektion for RCRSP oven i fysioterapi og ordineret træning, men denne effekt forsvinder på mellemlang og lang sigt. Vi kan dog være kritiske over for evidensen med moderat sikkerhed, da der ikke blev rapporteret om bivirkninger, og denne effekt var baseret på resultaterne af en enkelt undersøgelse. Derfor er beviserne fortsat sparsomme, og konklusionerne i denne artikel kan diskuteres. 

Reference

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effektiviteten af yderligere eller enkeltstående kortikosteroidinjektioner sammenlignet med fysioterapeutinterventioner i rotatorcuff-tendinopati: En systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede, kontrollerede forsøg. Fysisk terapi. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.