Konservativ behandling af slidgigt: Frigør dit fulde potentiale

Introduktion

Selv om fordelene ved uddannelse og træningsterapi er kendte og understøttes af retningslinjer for klinisk praksis, går mange mennesker med slidgigt i knæ eller hofte videre til operation, før de har prøvet de anbefalede konservative behandlingsmuligheder. Ledudskiftningskirurgi anbefales kun efter en utilstrækkelig ændring af førstevalgsbehandlinger, herunder uddannelse, motion og vægtkontrol. Forsøg af Svege et al. (2015) og Skou et al. (2015) og (2018) har indikeret, at deltagelse i retningslinjeanbefalede og korrekt doserede træningsprogrammer kan forsinke eller undgå ledudskiftningskirurgi. Indtil nu har undersøgelser kun vurderet, hvilke patientfaktorer og baseline-karakteristika der er relateret til progression til ledprotesekirurgi. Den aktuelle undersøgelse er banebrydende ved at evaluere, hvordan ændringer i patientrapporterede resultater eller funktionelle resultater efter træningsterapi kan påvirke udviklingen til ledudskiftningskirurgi. Det aktuelle spørgsmål er: Kan konservativ behandling af slidgigt hjælpe med at undgå ledudskiftningskirurgi?

Metoder

For at undersøge evnen til konservativ behandling af slidgigt og risikoen for ledudskiftningskirurgi anvendte dette kohortestudie data fra GLA:D-registret (Good Life with osteoArthritis in Denmark). De indhentede data blev kædet sammen med andre nationale sundhedsregistre, såsom det nationale patientregister, som indeholder oplysninger om diagnoser, og det nationale receptregister, som indeholder oplysninger om ordineret medicin.

Da dette studie er et kohortestudie, blev der ikke anvendt nogen behandling som i et randomiseret, kontrolleret forsøg. Et kohortestudie har til formål at følge en delmængde af mennesker over tid. I dette tilfælde brugte forfatterne patientdata fra GLA:D-registret. GLA:D-registret er et bredt implementeret konservativt behandlingsprogram for slidgigt. Det er designet til at være en minimal intervention, der tilbyder 2 undervisningssessioner og 12 superviserede eller hjemmeøvelsessessioner, der er specielt designet til knæ- eller hofteartrose og tilpasset hver enkelt person. I Danmark kan folk selv henvende sig eller blive henvist til dette program af deres praktiserende læge eller speciallæge. De behandlende fysioterapeuter er uddannet til at levere denne GLA:D-protokol.

Inklusionskriterierne for at deltage i GLA:D-programmet er en klinisk diagnose af slidgigt. Den kliniske diagnose er baseret på følgende kriterier:

Alder 45 år eller ældre
Bevægelsesrelaterede ledsmerter
Ingen morgenstivhed eller morgenstivhed, der varer mindre end 30 minutter

Efter inklusion i GLA:D-programmet, der tilbyder konservativ behandling af slidgigt, blev deltagerne undersøgt, og deres kliniske karakteristika blev indsamlet. Disse omfattede

Kropsmasseindeks
Den gennemsnitlige smerteintensitet i den seneste måned blev indsamlet ved hjælp af en visuel analog skala
Ledrelateret livskvalitet blev vurderet ved hjælp af Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) og Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Scorerne går fra 0 til 100, hvor højere score repræsenterer bedre ledrelateret livskvalitet.
Self-efficacy blev vurderet ved hjælp af Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES), og ASES andre symptomer blev også vurderet. Her går scoren fra 0, som betyder "meget usikker", til 100, som betyder "meget sikker".
Spørgsmålet "Er du bange for, at dine led bliver beskadiget af fysisk aktivitet og træning?" blev stillet for at undersøge frygten for bevægelse.
Som en del af funktionsundersøgelsen gennemførte deltagerne en 30-sekunders tidsbestemt ståtest og en 40 meter lang gangtest i hurtigt tempo.

Deltagerne i GLA:D-undersøgelsen blev fulgt over tid. Det primære resultat var antallet af primære hofte- eller knæudskiftninger inden for to år efter programmet. Frekvensen af primære hofte- og knæudskiftninger blev visualiseret ved hjælp af en Kaplan-Meier-overlevelseskurve.

Prædiktorvariabler omfattede ændringer i smerteintensitet i løbet af 3-månedersprogrammet, livskvalitet udledt af KOOS- og HOOS-spørgeskemaerne, self-efficacy fra ASES-spørgeskemaet, funktionelle testresultater og frygt for bevægelse fra baseline til tre måneder. Intensitetsskalaerne for hofte- og knæsmerter blev vendt om for at muliggøre en mere konsekvent fortolkning af resultaterne. For intensiteten af hofte- og knæsmerter indikerede en positiv ændring et forbedret resultat.

Resultaterne blev fortolket ved hjælp af hazard ratios for hver 10-enheds ændring i en prædiktorvariabel på en skala fra 0-100.

Resultater

Et stort datasæt indgik i undersøgelsen. 2304 patienter blev inkluderet i hoftekohorten og 7035 i knækohorten. Ved baseline rapporterede de om moderate smerter og forringet livskvalitet og moderat self-efficacy. Kohorterne havde samme grundlæggende karakteristika.

Efter de 12 sessioner med konservativ behandling af slidgigt og de 2 undervisningssessioner blev forsøgspersonerne fulgt i to år. I løbet af undersøgelsesperioden på to år udviklede 10 % af knækohorten og 30 % af hoftekohorten sig til primær ledudskiftning. De, der gik videre til en ledprotesekirurgi, blev opereret i gennemsnit cirka et år efter afslutningen af GLA:D-træningsprogrammet.

Karakteristika for progression til hofteoperation

De, der gik videre til hofteproteseoperation, var 2 år ældre, havde højere smerter og ledrelateret livskvalitet og lavere self-efficacy ved baseline og efter at have deltaget i programmet for konservativ behandling af slidgigt. Undersøgelsen viste, at de havde mindre forbedringer i smerter og hofterelateret livskvalitet sammenlignet med de patienter, der ikke gik videre til hofteoperation. Desuden blev deres score for self-efficacy forværret, mens self-efficacy hos dem, der ikke blev opereret, blev forbedret. Deltagelsen i de superviserede sessioner var ens for dem, der gik videre til hofteledsudskiftning, og dem, der ikke gik videre til operation.

Progression til knæalloplastik

Blandt de deltagere, der udviklede sig til at få en knæledsoperation, fandt man lignende karakteristika. De var også i gennemsnit 2 år ældre. Deres baseline-smertescore, self-efficacy og livskvalitet var markant dårligere end hos dem, der ikke gik videre til ledudskiftning, og denne forskel blev bevaret ved opfølgningen. Ligesom i hoftekohorten havde de deltagere, der gik videre til udskiftning af knæleddet, mindre forbedringer i smerter og knærelateret livskvalitet og forværring snarere end forbedring i deres self-efficacy-score.

Faktorer forbundet med udvikling til hofteprotese

Analyserne blev justeret for forstyrrende variabler, og kun forbedringerne i ledrelateret livskvalitet og self-efficacy var forbundet med risikoen for hofteudskiftning.

En forbedring på 10 point på HOOS-spørgeskemaet om livskvalitet var forbundet med en reduktion på 26 % i risikoen for at udvikle sig til en hofteoperation 2 år efter programmet med konservativ behandling af slidgigt.
En 10-punkts forbedring i ASES self-efficacy var forbundet med en 10% reduktion i risikoen for hofteudskiftning.

Faktorer forbundet med udvikling til knæalloplastik

En forbedring af intensiteten af knæsmerter på 10 point førte til en reduktion på 19 % i løbet af de første 200 dage efter afslutningen af programmet for konservativ behandling af slidgigt og en reduktion på 10 % i den resterende opfølgningsperiode.
Funktionsforbedringer i ganghastigheden på 40 meter og antallet af stolerejsninger var forbundet med reduktioner i risikoen for knæudskiftning i løbet af de første 200 dage efter afslutningen af det konservative program.

Progression til hofteprotese ved opnåelse af klinisk relevante forbedringer

En klinisk relevant forbedring af HOOS-livskvaliteten på 15 point er relateret til en 36 % reduceret risiko for hofteoperation.
En klinisk relevant reduktion af smerteintensiteten var ikke statistisk signifikant relateret til overgangen til en total hofteprotese.
Klinisk relevante forbedringer på 10 point i self-efficacy er relateret til en 10% reduceret risiko for total hofteudskiftning.

Progression til knæalloplastik ved opnåelse af klinisk relevante forbedringer

En klinisk relevant forbedring af smerteintensiteten på 15 point er relateret til en reduceret risiko for progression til en total knæalloplastik med 27 % i de første 200 dage og en 14 % reduktion af progression til en total knæalloplastik i perioden efter 200 dage.
Klinisk relevante forbedringer i KOOS-livskvalitetsskalaen på 15 point er relateret til en 41 % reduceret hazard ratio for progression til total knæalloplastik i de første 200 dage og en 30 % reduktion i den efterfølgende periode.
En klinisk relevant forbedring af self-efficacy på 10 point er forbundet med en 11% reduktion i risikoen for knæalloplastik.
Når man opnår en klinisk relevant stigning på 2,1 gentagelser i ståtesten, reduceres risikoen for knæalloplastik med 10 % i løbet af de første 200 dage. Bemærk, at der skal udføres mindst 3 gentagelser, da vi tydeligvis ikke kan lave 2,1 gentagelser.

Spørgsmål og tanker

Ofte gennemføres studier som disse på patienter på venteliste. Så opstår problemet, at disse mennesker ofte har ingen eller dårlige forventninger til træningsterapi, hvilket gør dem mindre motiverede. De går fra starten ud fra, at en operation er den eneste løsning på deres problemer. Tværtimod viste denne undersøgelse, at kun 2 procent af begge kohorter var på venteliste til hofte- eller knæalloplastik.

Et andet stærkt punkt i dette studie var den høje deltagelse i træningssessionerne, hvor over 80 % af personerne i hofte- og knækohorterne deltog i mindst 10 af de 12 træningssessioner.

Analysen afslørede, at henholdsvis 10 % og 30 % af personerne udviklede sig til knæ- og hofteproteseoperation efter programmet med konservativ behandling af slidgigt, uanset om de deltog i træningsprogrammet eller ej.

Når 10 % og 30 % udvikler sig til forværrede resultater, betyder det, at 90 % og 70 % af deltagerne ikke udviklede sig til ledudskiftningskirurgi og dermed havde gode resultater. Da analysen viste, at udviklingen hos patienterne var uafhængig af, om de fulgte træningsprogrammet, virker det sandsynligt, at nogle mennesker har gavn af at deltage i træningsterapi (såkaldte respondere), mens andre ikke har (non-respondere). De karakteristika, der præsenteres i denne undersøgelse, kan hjælpe med at afgøre, hvem der kan have gavn af at følge dit fysioterapiprogram, og hvem du måske vil henvise til en kirurgisk vurdering med det samme. Dataene fra denne undersøgelse kan således bruges til at stratificere dine behandlingsprocesser og skræddersy dem til den enkelte patient.

Tal nørdet til mig

Det nuværende studie leverer evidens til støtte for det konservative træningsprogram for slidgigt, som blev leveret gennem GLA:D-studiet. Denne undersøgelse sammenlignede ikke effektiviteten af en behandling, da det ikke var et randomiseret forsøg. Ved i stedet at følge en kohorte af mennesker med samme karakteristika (en klinisk hofte- eller knæartrose-diagnose) over tid og evaluere deres udvikling til at få en ledudskiftningskirurgi 2 år efter at have deltaget i et træningsprogram, var forfatterne i stand til at studere den naturlige udvikling af slidgigt og undersøge karakteristika for dem, der responderede, og dem, der ikke gjorde.

Kravet om en klinisk diagnose i stedet for en, der er bekræftet af medicinsk billeddannelse, kan betragtes som en begrænsning af undersøgelsen. NICE-kriterierne i Osteoarthritis: care and management guidelines indikerer dog, at en klinisk diagnose kan stilles med sikkerhed og ikke kræver rutinemæssig medicinsk billeddannelse, hvis der ikke dukker røde flag eller atypiske præsentationer op. De siger, at "en klinisk diagnose er tilstrækkelig til at diagnosticere OA, og at yderligere billeddiagnostiske procedurer ville øge omkostningerne uden væsentlige fordele." Desuden har både Skou et al. (2020) og Young et al. (2020) rapporterede, at NICE-kriterierne klarede sig bedre end EULAR- og ACR-kriterierne, og tilføjede, at NICE-kriterierne til at stille en artrosediagnose er bredt anbefalet og accepteret.

Tag budskaber med hjem

Mange mennesker med slidgigt i knæ eller hofte bliver opereret, før de har gennemført de anbefalede konservative behandlingsalternativer. Ledudskiftningskirurgi anbefales kun, når den første behandling ikke har været effektiv. Forsøg har vist, at deltagelse i retningslinjeanbefalede og tilstrækkeligt doserede træningsprogrammer kan forsinke eller forhindre ledproteseoperationer, og dette studie bekræfter dette. Ved at bruge protokollen, som det blev gjort i den aktuelle undersøgelse, kan du måske forbedre din patient til et niveau, hvor han kan udsætte eller undgå at få sin hofte eller sit knæ udskiftet (tidligt).