Introduktion

Frossen skulder er en tilstand, hvor der ikke findes nogen behandling, der har vist sig at være effektiv, og derfor er det stadig en forvirrende tilstand for både klinikere og patienter. Nogle anbefaler at vente på det naturlige forløb, mens andre anbefaler at starte behandlingen med det samme. Alligevel kommer mange patienter sig ikke helt. Da den mest optimale behandling ikke er defineret til dato, opnås de bedste resultater ikke hos alle deltagere. Nogle mennesker falder uden for gennemsnittet på gruppeniveau. Gruppering af patienter i forskellige profiler er blevet gjort ved andre muskuloskeletale lidelser og har ført til mere patientcentreret behandling. Nye undersøgelser peger på påvirkninger uden for bevægeapparatet. Indflydelsen fra metaboliske faktorer, autonom dysfunktion og ændret smertebehandling kan være meget større end oprindeligt antaget. Derfor undersøgte dette studie, i hvilket omfang lokale muskuloskeletale og metaboliske faktorer kan påvirke prognosen for at etablere en klinisk profil for patienter med frossen skulder.

Metoder

I dette observationsstudie blev patienter med frossen skulder rekrutteret fra ortopædiske afdelinger på 4 centre (2 i Belgien og 2 i Spanien). De blev fulgt i 9 måneder og udfyldte Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), VAS, 36-item Short Form Health Survey (SF-36) og Composite Autonomic Symptom Score-31. Desuden blev smertetryktærskler, temporal summation og betinget smertemodulation vurderet som en proxy for central smertebehandling. Ved siden af disse målinger blev ROM i begge skuldre målt. Disse målinger blev foretaget ved baseline og efter 3, 6 og 9 måneder. SPADI og SF-36 blev brugt til at analysere resultaterne. Højere score på SF-36 og lavere score på SPADI afspejler bedre resultater.

Hyperalgesi blev testet ved hjælp af smertetryktærsklerne på den berørte side 2 cm distalt for akromion i midten af maven på den forreste deltoideus og midt på quadriceps-musklen. Disse steder blev valgt for at vurdere lokal og udbredt smertehyperalgesi. Temporal summation blev analyseret ved at administrere 10 gentagne trykstimuli på quadriceps-musklen, og patienterne vurderede verbalt deres smerteintensitet efter gentagelse 1, 5 og 10 på NPRS. Betinget smertemodulation blev undersøgt for at bestemme effektiviteten af nedadgående smertemodulationsveje. Konditioneringsstimulansen blev givet ved hjælp af en oppustelig luftmanchet placeret lige over fossa cubitalis, som blev pustet op, indtil patienten oplevede stimulansen som irriterende og ubehagelig. Efter 30 sekunder blev den oplevede smerte vurderet igen. Før og efter oppustningen af manchetten blev der lagt et tryk, og smerteintensiteten blev vurderet.

Resultater

149 patienter med frossen skulder blev inkluderet i undersøgelsen. Efter 9 måneder blev 88 af dem analyseret. I løbet af undersøgelsen faldt SPADI-resultatet i gennemsnit med 40 point. Radarplottet viser, at SF-36 forbedrede sig mest for niveauer af smerte og fysiske problemer, men andre domæner blev også forbedret i mindre grad. Ikke desto mindre blev der rapporteret om betydelige forbedringer på underskalaerne for fysisk funktion, følelsesmæssige problemer og vitalitet ud over de synlige forbedringer på radarplottet for smerter og fysiske problemer.

Undersøgelsen fandt bevis for følgende prognostiske faktorer: aktiv ekstern rotation ROM, tilstedeværelsen af diabetes mellitus, skjoldbruskkirtelsygdomme og autonome symptomer.

Den aktive eksterne rotations-ROM var prognostisk for fysisk funktion og smerte på SF-36-skalaen. Retningen af effekten viser, at mere aktiv ekstern rotations-ROM forudsagde dårligere fysisk funktion og smerte, i modsætning til hvad forfatterne havde forventet. Diabetes mellitus kunne forudsige skuldersmerter og handicap (SPADI) og fysisk funktionsevne. Tilstedeværelsen af diabetes påvirkede begge resultater negativt. Samtidig forekomst af skjoldbruskkirtelsygdomme kunne forudsige en dårligere score på underskalaen for følelsesmæssige problemer i SF-36. Autonome symptomer var forudsigelige for dårligere score på underskalaerne for følelsesmæssige problemer, mental sundhed, vitalitet og generel sundhed i SF-36.

Tidsanalysen viste, at reduktionen i følelsesmæssige problemer blev tydelig fra 6 til 9 måneder. Vitaliteten (træthed og energi) blev forbedret allerede efter 3 måneder. Der blev set forbedringer i SPADI ved hvert måletidspunkt efter 3, 6 og 9 måneder.

Spørgsmål og tanker

Tabel 1 omfatter ikke frosne skuldre på grund af frakturer, forvridninger eller cerebrovaskulære ulykker (sekundær frossen skulder). Længere fremme i artiklen nævnes det, at andre underliggende tilstande som f.eks. slidgigt ikke er verificeret. Det er et problem, fordi det ikke giver os mulighed for at afgøre, om alle inkluderede patienter havde en ægte primær frossen skulder. Men det er en afspejling af den kliniske praksis, hvor vi kun nogle gange kan være sikre på en bestemt diagnose. Det er dog vigtigt at huske på, at der kan være andre tilstande, der efterligner en frossen skulder. Hannafin- og Chiaia-kriterierne var beregnet til klinisk stadieinddeling af en frossen skulder, men det er ikke et sæt diagnostiske kriterier. Men da patienterne blev rekrutteret fra en ortopædisk afdeling, vil diagnosen højst sandsynligt være blevet stillet korrekt.

Overraskende nok resulterede en større grad af aktiv ekstern rotations-ROM ved baseline i dårligere score på smerte og fysisk funktion (SF-36). Generelt ville man forvente bedre resultater i dette tilfælde. Det er dog muligt, at disse personer fik mindre behandling, og at det resulterede i dårligere resultater, men det er ikke blevet undersøgt, så det kan vi ikke sige.

Tal nørdet til mig

Denne undersøgelse analyserede ikke effekten af at modtage en bestemt behandling i løbet af de 9 måneder. Derfor er det svært at sætte disse resultater i perspektiv. Det ville være interessant at vide, hvilken indflydelse behandlingsrelaterede variabler ville have haft på disse personer i løbet af undersøgelsen. Men da det kan tage lang tid at komme sig over en frossen skulder, er tidsanalysen værdifuld, fordi den viser, hvornår en person med en så langvarig tilstand kan opleve forbedringer i energitræthed og relaterede følelsesmæssige problemer. Men igen ved vi ikke, om disse forbedringer skyldes naturlig historie, behandling, placebo etc., da dette ikke er blevet undersøgt.

Tag budskaber med hjem

Den kliniske profil af frossen skulder påvirkes af tilstedeværelsen af diabetes mellitus, skjoldbruskkirtelsygdomme og autonome symptomer. Patienter med diabetes mellitus og en frossen skulder kan forvente dårligere resultater efter 9 måneder med hensyn til smerte og funktion end patienter uden diabetes. Tilstedeværelsen af autonome symptomer hos en patient med en frossen skulder kan forudsige dårligere resultater efter 9 måneder med hensyn til vitalitet, mental og generel sundhed, højere smerteniveauer og flere følelsesmæssige problemer. Forekomsten af skjoldbruskkirtelsygdom hos en person med en frossen skulder kan påvirke følelsesmæssige problemer negativt efter 9 måneder. Overraskende nok viste denne undersøgelse, at større aktiv ekstern rotations-ROM ved baseline forudsagde værre smerter og handicap og dårligere fysisk funktion efter 9 måneder. Smerter og handicap blev gradvist forbedret i løbet af undersøgelsen. Gradvist sås flere forbedringer i energi og træthed (underskalaen for vitalitet) fra 3 måneder, og de følelsesmæssige problemer blev først mindre efter 6 måneder. Dette studie undersøgte dog ikke indflydelsen af en bestemt behandling.

Reference

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Understanding the clinical profile of patients with frozen shoulder: a longitudinal multicentre observational study. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e056563. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056563. PMID: 36410809; PMCID: PMC9680192.