Forskning
Lænde/SIJ
13. juni 2023
Behandling af kroniske rygsmerter med kognitiv funktionel terapi versus sædvanlig behandling
Introduktion
Lændesmerter er en invaliderende tilstand, som rammer næsten alle mennesker en gang i livet. Op til 1 ud af 5 (nogle undersøgelser siger endda 1 ud af 3) mennesker udvikler kronicitet. Behandlinger af lændesmerter har for det meste små til moderate effekter, og desværre er tilbagefald stadig et problem. Da det er en tilstand, der påvirkes af mange faktorer, bør hele den biopsykosociale model inddrages i behandlingen. Den manglende inddragelse af psykologiske faktorer i behandlingen af lænderygsmerter fører sandsynligvis til små til moderate effekter af behandlingen, som ikke er vedvarende på lang sigt. Derfor anbefaler retningslinjerne, at det indgår i standardbehandlingen af kroniske lændesmerter. Kognitiv funktionel terapi har til formål at gøre det lettere for patienter at håndtere deres kroniske lænderygsmerter ved at tage fat på deres individuelle psykologiske bidragsydere. Der ser ud til at være nogle foreløbige beviser for, at kognitiv funktionel terapi vil være af værdi for behandling af kroniske rygsmerter. For at undersøge dette blev dette strenge, randomiserede, kontrollerede forsøg gennemført med spørgsmålet: "Kan kognitiv funktionel terapi være en effektiv behandling af kroniske rygsmerter?".
Metoder
Dette randomiserede, kontrollerede forsøg omfattede tre parallelle grupper. Anvendelsen af kognitiv funktionel terapi med og uden bevægelsessensor-biofeedback blev sammenlignet med sædvanlig behandling. De kvalificerede deltagere var mindst 18 år gamle og havde kroniske lændesmerter (i mere end 3 måneder). De havde søgt lægehjælp hos en primærlæge inden for de seneste 6 uger. Desuden havde de en smerteintensitet på mindst 4/10 på den numeriske vurderingsskala og mindst moderat smerterelateret interferens med normalt arbejde eller daglige aktiviteter, målt ved punkt 8 i 36-item Short Form Health Survey.
Kognitiv funktionel terapi (CFT) søger at hjælpe patienter med selv at håndtere deres vedvarende lændesmerter ved at tage fat på specifikke psykologiske smerterelaterede kognitioner, følelser og adfærd, der bidrager til deres smerter og handicap. Det kan f.eks. være at undgå frygt, at se smerte som en trussel, at beskytte musklerne osv.
Syv CFT-behandlingssessioner fordelt over 12 uger plus en "booster"-session efter 26 uger vil blive administreret til begge CFT-behandlingsgrupper med samme hyppighed (første konsultation): 60 minutter; opfølgning: 30-40 minutter). I begge CFT-grupper anvendte sundhedspersonalet en organiseret strategi til at adressere de vigtige funktionelle og livsstilsmæssige (adfærdsmæssige, følelsesmæssige og kognitive) aspekter, der blev vurderet som relevante for den enkeltes præsentation. Den eneste forskel var, at en af CFT-grupperne også bar en bærbar bevægelsessensor. Dette var tilgængeligt for fysioterapeuterne, så de kunne bruge bevægelsessensordataene til vurdering, genoptræning af bevægelser og biofeedback.
Disse to grupper blev sammenlignet med sædvanlig behandling, som blev defineret som "den behandling, som deltagerens sundhedspersonale anbefalede, eller som deltageren selv valgte, for eksempel fysioterapi, massage, kiropraktik, medicin, indsprøjtninger eller kirurgiske indgreb. Deltagerne i kontrolgruppen blev informeret om, at "Hvis du bliver tildelt den sædvanlige plejegruppe, kan dine behandlingsmuligheder være enhver af dem, der tilbydes af det sundhedspersonale, du normalt ville vælge at se i samfundet. Med andre ord vil du vælge din behandling, men den er ikke bestemt af undersøgelsen eller finansieret af den." De fik en godtgørelse for den tid, de brugte på at udfylde de nødvendige spørgeskemaer.
Det primære resultat var smerterelateret begrænsning af fysisk aktivitet målt ved 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) efter 13 uger. Højere score repræsenterer højere niveauer af smerterelateret invaliditet. Den minimale klinisk vigtige forskel rapporteres at være en 30 % reduktion i baseline-score.
Resultater
I alt 492 deltagere blev rekrutteret og randomiseret, 165 til sædvanlig behandling, 164 kun til CFT og 163 til CFT med biofeedback. De var i gennemsnit 47,3 år gamle, og der var lidt flere kvinder med (59%). Ved baseline var den gennemsnitlige smertevarighed 260 uger (5 år), og den gennemsnitlige RMDQ var 13,5.
I gruppen med sædvanlig behandling tog mere end halvdelen af patienterne medicin for deres kroniske lændesmerter. Otteogtredive procent søgte behandling hos en sundhedsudbyder. Medianen for antallet af konsultationer var 3, men varierede fra 1-22 (IQR: 2-7). I begge CFT-grupper blev antallet af konsultationer individualiseret, og medianen for antallet af konsultationer var syv (IQR): 4-8).
Af de 492 deltagere gennemførte 85 % opfølgningen efter 13 uger. I tabellen herunder kan du se, at RMDQ næsten blev halveret i begge CFT-grupper. Det betyder, at begge CFT-grupper i høj grad overskred MCID. Der blev ikke observeret nogen forskel mellem CFT-gruppen med og uden biofeedback fra en bærbar bevægelsessensor, hvilket gør CFT alene til en meget anvendelig tilgang til behandling af kroniske rygsmerter.
Spørgsmål og tanker
Hvordan anvender man CFT? Først og fremmest gav fysioterapeuten plads til, at patienterne kunne fortælle deres historier. I denne historie kom patientens bekymringer frem, og de blev valideret. De spurgte, hvorfor de søgte behandling, og identificerede, hvilke elementer i deres historie der var vigtige for dem. Derefter blev resultaterne brugt til at skabe en personlig behandlingsplan. Det startede med at give mening til smerte ved hjælp af patientens historie og oplevelser. På den måde var målet at rekonceptualisere deres lændesmerter ud fra et biopsykosocialt perspektiv. Så alle aspekter af historien blev indfanget, og de smerterelaterede kognitioner (f.eks. overbevisninger om vævsskade), følelser (f.eks. smerterelateret frygt og nød), sociale faktorer (f.eks. livsstressorer) og adfærdsmæssige reaktioner (f.eks. beskyttende bevogtning, undgåelse af aktiviteter, dårlig søvn) blev identificeret. Hvis de kunne ændres, blev de til "mål for forandring for at bryde smerte- og handicapcyklussen".
I anden fase blev patienterne udsat for deres frygtede aktiviteter og for de bevægelser og aktiviteter, de vurderede som værende smertefulde, eller som de havde undgået. Gennem gradueret eksponering skabte denne erfaringsbaserede læring en mulighed for at reducere smerte og øge selvtilliden. Her blev der brugt kropsafspændingsteknikker, afskaffelse af beskyttelses- og sikkerhedsadfærd samt bevægelseskontrol og posturale ændringer.
Som en tredje komponent i dette CFT-program blev patienterne coachet til en mere sund livsstilsadfærd. Her blev der f.eks. fokuseret på pacing af aktiviteter, sunde søvn- og kostvaner, stresshåndtering og socialt engagement.
Det, der var særligt interessant, var den vedvarende effektivitet af CFT efter 1 år. Især fordi denne undersøgelse omfattede patienter med kroniske lændesmerter, som havde klaget i 5 år. Det er for det meste den type patienter, der bliver udelukket fra RCT'er. Hatten af!
Tal nørdet til mig
Analysen viste, at CFT var mere omkostningseffektiv end sædvanlig behandling, hvilket afspejles i figuren nedenfor.
CFT-programmet bruger en personlig tilgang til at målrette en persons risikofaktorer, som er kendt for at være vigtige prædiktorer for resultater. Denne behandling har til formål at opbygge self-efficacy og færdigheder til selvstyring og reducere smertekatastrofer og undgåelse af frygt. Målet er at gøre personen med kroniske lændesmerter modstandsdygtig. Der var kun 1 boostersession efter 6 måneder, så det faktum, at disse effekter fra 13-ugers-tidspunktet var vedvarende efter et år, indikerer, at patienterne faktisk blev mere modstandsdygtige.
De behandlende fysioterapeuter fik et meget intenst kursus i at levere CFT, men de havde forskellig klinisk ekspertise og minimal tidligere erfaring med eller træning i CFT. Derfor ser det ud til at kunne lade sig gøre at implementere CFT i primærsektoren. Men når jeg ser på detaljerne i CFT, mener jeg personligt, at disse koncepter med at omformulere smerte, målrette uhensigtsmæssige overbevisninger og skabe nye hjælpsomme kognitive og adfærdsmæssige reaktioner (funktionelle og livsstilsmæssige) allerede anvendes af mange fysioterapeuter. Central sensibilisering i forbindelse med kroniske smerter undervises for eksempel af Jo Nijs på hans kursus.
Tag budskaber med hjem
Kognitiv funktionel terapi viste sig at være mere effektiv end sædvanlig behandling i forhold til aktivitetsbegrænsninger efter 13 uger. Effektstørrelserne for denne behandling af kroniske rygsmerter blev bibeholdt ved 52-ugers opfølgningen. Fysioterapeuter blev uddannet meget grundigt til at hjælpe patienter med kroniske lændesmerter med at rekonceptualisere smerte og håndtere deres smerteprovokerende bevægelsesmønstre. Der blev brugt en fleksibel tilgang til klinisk ræsonnering baseret på den enkeltes præsentation og historie. Resultaterne viste, at CFT var i stand til at skabe store forskelle i aktivitetsbegrænsninger med et lavt antal nødvendige behandlinger (NNT = 2,4). Det er vigtigt at bemærke, at alle sekundære resultater opnåede lignende forbedringer som det primære resultat, og disse blev også opretholdt ved 1-års opfølgningen. Mere end 80 procent af deltagerne angav, at de var meget tilfredse med at følge CFT.
Reference
Yderligere reference
HVORDAN ERNÆRING KAN VÆRE EN AFGØRENDE FAKTOR FOR CENTRAL SENSITIVERING - VIDEOFOREDRAG
Se denne GRATIS videoforelæsning om ernæring og central sensibilisering af Europas førende forsker i kroniske smerter, Jo Nijs. Hvilke fødevarer patienter bør undgå, vil nok overraske dig!
