Forskning
Øvelse
1. maj 2023
Cervicovestibulære øvelser hos voksne med mild traumatisk hjerneskade
Introduktion
En hjernerystelse eller mild traumatisk hjerneskade kan føre til langvarige symptomer af somatisk, kognitiv og følelsesmæssig oprindelse. Disse symptomer kan påvirke den daglige funktion og deltagelse i sport negativt. Man mener, at symptomerne skyldes skader på centralnervesystemet, men de kan kompliceres af problemer med halshvirvelsøjlen og/eller vestibulære problemer. En af de primære behandlingsformer, som bekræftes af en retningslinje for klinisk praksis af Quatman-Yates et al. og den systematiske gennemgang af Langevin et al. i 2020, er et symptomstyret aerobisk træningsprogram (SLAE).
"Aerob træning er blevet forbundet med hurtigere symptomløsning og hurtigere tilbagevenden til sport samt forbedret neurologisk bedring, når det bruges alene eller sammen med andre handicapspecifikke aktive rehabiliteringsterapier." - Quatman-Yates et al. (2020)
Symptomstyret aerob træning er styret af symptomer, hvor forværring af symptomer ud over et beskedent niveau bør resultere i afslutning af træningssessionen, mens fraværet af symptomforværring kan begrunde en forøgelse af træningsintensitet og -varighed. Det har tidligere vist sig at være effektivt blandt de foreslåede behandlinger efter en hjernerystelse. Men da nogle mindre RCT'er har vist, at cervikovestibulær rehabilitering kan reducere tiden til at vende tilbage til sport, ønskede forfatterne til det aktuelle studie at undersøge merværdien, når det blev kombineret med symptomstyret aerob træning.
Metoder
Voksne, der havde pådraget sig en hjernerystelse, blev rekrutteret. Hjernerystelsesdiagnosen var baseret på konsensusudtalelsen om hjernerystelser i sport fra den 5. internationale konference i Berlin.
Deltagere kunne inkluderes, hvis de havde pådraget sig en mild traumatisk hjerneskade som følge af en hjernerystelse inden for de seneste tre til tolv uger og oplevede symptomer på svimmelhed, nakkesmerter og/eller hovedpine, der startede 72 timer eller mindre efter traumet. De skulle have mindst én abnormitet under den fysiske undersøgelse af halshvirvelsøjlen (f.eks. ømhed eller spasmer eller smerter ved segmenttest eller nedsat bevægelse), vestibulær evaluering (f.eks. Dix Hallpike- eller vestibulo-okulær refleks [VOR]-test) eller øjenmotorisk evaluering (f.eks. konvergens, glat forfølgelse eller sakkader).
Desuden skulle de have mindst et af følgende kognitive symptomer, som startede 72 timer eller mindre efter traumet:
- Følelsen af at blive bremset,
- Jeg føler mig som i en tåge,
- "Det føles ikke rigtigt".
- koncentrationsbesvær,
- problemer med at huske,
- forvirring
I løbet af seks uger modtog deltagerne otte superviserede behandlingssessioner fra et team af fysioterapeuter, kinesiologer og neuropsykologer. Disse sessioner bestod af symptomvejledt aerob træning i kontrolgruppen. Forsøgsgruppen udførte den samme symptomvejledte aerobe træning, men med tilføjelse af cervikovestibulære øvelser. Begge grupper fik anbefalet at fortsætte deres øvelser efter 6 ugers superviseret træning.
De nøjagtige komponenter i rehabiliteringen var op til den behandlende terapeut og baseret på resultaterne af den indledende vurdering. I kontrolgruppen blev sessionerne ledet af kinesiologen, mens de i forsøgsgruppen blev ledet af to fysioterapeuter.
Det primære resultat var Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS). Det er et pålideligt og gyldigt værktøj til at evaluere selvrapporterede symptomer hos atleter med kendt eller mistænkt hjernerystelse. PCSS genererer en sværhedsgradsscore ud af i alt 132 point og er blevet brugt til at stratificere hjernerystelsespatienter i symptomatiske og asymptomatiske grupper. Højere score repræsenterer mere alvorlige symptomer. Dette spørgeskema blev udfyldt efter 3, 6, 12 og 26 uger.
Resultater
I alt 60 deltagere blev inkluderet i forsøget og fordelt ligeligt i enten kontrol- eller interventionsgruppen. De var ens ved baseline.
Resultaterne viste, at begge grupper fik det bedre fra baseline til uge 6, 12 og 26. Der var ingen signifikante forskelle mellem grupperne. Forbedringen i PCSS er vist i tabellen nedenfor. Forbedringerne oversteg i høj grad den minimale påviselige ændring (MDC) på 12,3 point i PCSS.
Spørgsmål og tanker
Baseret på resultaterne blev den samlede PCSS-score forbedret i begge grupper i uge 6, 12 og 26. Der var ingen signifikant forskel mellem grupperne. Det betyder, at kontrolgruppen, der udførte symptomvejledt aerobic, og interventionsgruppen, der også deltog i aerobicprogrammet plus cervikovestibulære øvelser, fik det bedre. Derfor ser det ud til, at tilføjelsen af cervikovestibulære øvelser ikke bør være hovedfokus. At deltage i et aerobt træningsprogram, der styres af patientens symptomer, er den bedste behandling.
Da begge grupper opnåede store forbedringer ud over den minimale påviselige ændring på 12 point på PCSS, var det aerobe træningsprogram sandsynligvis i stand til at forbedre symptomerne ud over en klinisk relevant tærskel. Det er i tråd med anden forskning, der fokuserer på effekten af aerob træning.
Når vi ser på de sekundære resultatmål, ser vi, at de klinisk relevante forbedringer af det primære resultat (PCSS) også blev set på Neck Disability Index, Headache Disability Inventory, Dizziness Handicap Inventory, neck pain and headache NPRS og GROC. Også her var der forbedringer i begge grupper.
De eneste forskelle mellem grupperne blev observeret i de objektive målinger af cervikal bevægelighed, cervikal segmental smerte i C0-C4, Flexion-Rotation test og Head Impulse Test. Disse forskelle var til fordel for forsøgsgruppen, der udførte cervikovestibulære øvelser oven i det aerobe træningsprogram. Den vestibulo-okulomotoriske screening og den vestibulo-okulære refleks blev også forbedret, men kun i interventionsgruppen. Disse forbedringer afspejlede sig dog ikke i de subjektive patientrapporterede resultatmål.
I dette forsøg blev behandlingerne udført fra sag til sag, hvilket betyder, at de ikke leverede et standardiseret sæt øvelser. Behandlingen blev styret af resultaterne fra baselinevurderingen. Det er et plus, da det i højere grad efterligner praksis i det virkelige liv.
Tal nørdet til mig
PCSS er blevet evalueret for intern konsistens og har vist sig at have en moderat test-retest pålidelighed på r = 0,65 over et 5,8-dages test-retest interval. Da der var mere end tre uger mellem hver måling, kan det have haft en indflydelse på resultaterne. Men da resultaterne blev forbedret i så høj grad, er det usandsynligt, at disse forskelle ikke afspejler reelle ændringer.
Deltagerne i kontrolgruppen modtog oftere co-interventioner sammenlignet med deltagerne i interventionsgruppen. De havde også højere symptomatologi og hyppighed af symptomer.
Da undersøgelsen baserede sig på patientresultater og ikke brugte specialiseret udstyr, kan resultaterne anvendes i fysioterapipraksis. Jeg vil anbefale, at man begrænser antallet af spørgeskemaer, som patienten skal udfylde, til kun at omfatte det primære resultat af denne undersøgelse. PCSS blev brugt til at beregne styrke og stikprøvestørrelse. Da din patient med en vedvarende hjernerystelse sandsynligvis lider af koncentrationsbesvær, vil jeg anbefale, at du undgår at overkomplicere baseline-vurderingen.
Tag budskaber med hjem
Aerob træning styret af symptomerne er den bedste behandling efter hjernerystelse. Når patienten har nakkesmerter og nedsat bevægelighed, kan ekstra cervikovestibulære øvelser være nyttige. Tilføjelsen af cervikovestibulære øvelser førte dog ikke til større forbedringer i det primære resultat PCSS. Resultaterne af dette forsøg kan anvendes i praksis, baseret på resultaterne af din baseline-vurdering, fra sag til sag.
Reference
Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. Cervicovestibulær rehabilitering hos voksne med mild traumatisk hjerneskade: Et randomiseret klinisk forsøg. J Neurotrauma. 2022 Apr;39(7-8):487-496. doi: 10.1089/neu.2021.0508. PMID: 35102743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102743/
Yderligere referencer
100% GRATIS HOVEDPINE-HJEMMETRÆNINGSPROGRAM
Download dette GRATIS hjemmeøvelsesprogram til dine patienter, der lider af hovedpine. Bare print det ud og giv det til dem, så de kan udføre øvelserne derhjemme.
