Introduktion

Cervikogen svimmelhed (CD) er en kompleks tilstand, der er kendetegnet ved ubalance udløst af nakkebevægelser, ofte ledsaget af smerter, stivhed og begrænset cervikal ROM. Nye beviser tyder på, at det stammer fra sensorisk-proprioceptiv dysfunktion i halshvirvelsøjlen med medvirkende faktorer, herunder abnormiteter i muskeltonus og dysfunktion i ledreceptorer. Symptomerne, som typisk er ikke-roterende svimmelhed, nakkesmerter og hovedpine, kan vare fra minutter til timer og forværres ved stress eller træthed.

Selvom fysioterapeutiske interventioner (f.eks. manuel terapi, motion, dry needling) er lovende i forhold til at reducere symptomer, er der stadig begrænset evidens af høj kvalitet. Denne systematiske gennemgang evaluerer effektiviteten af manuel terapi til cervikogen svimmelhed og afklarer dens rolle i at forbedre svimmelhedens intensitet og cervikal ROM for at vejlede klinisk beslutningstagning.

Metoder

To uafhængige forskere foretog en systematisk søgning i medicinske databaser, herunder PubMed og Medline. Forskerne inkluderede randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) med mindst 20 deltagere, der scorede ≥7 på PEDro-skalaen, med fokus på voksne i alderen 18+, der var diagnosticeret med cervikogen svimmelhed. Kvalificerede studier skulle evaluere manuel terapi for cervikogen svimmelhed (såsom mobilisering eller manipulation) sammenlignet med kontrolgrupper, der fik placebo, ingen intervention eller alternative behandlinger og rapportere resultater, herunder svimmelhedsintensitet, cervikal bevægelsesområde, smerte, handicap eller svimmelhedshyppighed. Forskerne udelukkede studier, der undersøgte ikke-manuelle terapier, svimmelhed af ikke-cervikale årsager eller dem, der ikke vurderede vores primære resultater af svimmelhedsintensitet og cervikal mobilitet. Data vedrørende undersøgelsespopulation, stikprøvestørrelse og patientkarakteristika blev systematisk uddraget. Forskerne brugte PEDro-skalaen til at vurdere studiernes metodiske kvalitet, hvor en højere score ud af 10 korrelerer med bedre kvalitet med hensyn til intern validitet, ekstern validitet og statistisk rapportering. Risikoen for bias blev vurderet ved hjælp af Cochrane RoB 2.0-værktøjet, som vurderer selektionsbias, performance bias, detektionsbias, attrition bias og rapporteringsbias.

Resultater

8 publikationer blev inkluderet efter processen med at udtrække studier. Det samlede antal deltagere på tværs af alle studier var 312, med 140 kvinder og 138 mænd. Deltagernes gennemsnitsalder var 53,27 år. Studier, der ikke rapporterede specifikke oplysninger om alder eller køn, blev udelukket fra denne beregning. Blandt de otte inkluderede studier sammenlignede fire manuel terapi for cervikogen svimmelhed med en placebobehandling. To studier evaluerede en traktionsprotokol kombineret med en højhastigheds-teknik til manuel terapi. Et studie undersøgte effektiviteten af Mulligans sustained natural apophyseal glides (SNAGs), mens et andet sammenlignede en multimodal tilgang med og uden tilføjelse af en traktions-ekstensionsmanøvre.

Ifølge PEDro-skalaen blev alle inkluderede studier vurderet som "gode" eller højere. I ingen af studierne var terapeuterne blindet. Men i alle undersøgelser undtagen én var undersøgerne blindet. Tabel 4 giver mere detaljerede oplysninger om den metodologiske kvalitet af de inkluderede studier. Med hensyn til risikoen for bias fremhæver tabel 5 de største bekymringer, som stammer fra afvigelser fra de tilsigtede interventioner, hvilket resulterer i en samlet høj risiko for bias.

De resultatmål, der blev brugt på tværs af de fire domæner - cervikal bevægelighed (ROM), svimmelhedsintensitet, smerteintensitet og oplevet funktionsnedsættelse - omfattede den visuelle analoge skala (VAS) til vurdering af smerte og funktionsnedsættelse og Dizziness Handicap Inventory til vurdering af oplevet funktionsnedsættelse. Det var dog ikke alle studier i denne gennemgang, der vurderede alle fire domæner.

Svimmelhedens intensitet

Dette resultatmål blev rapporteret i seks af de inkluderede studier. Et studie rapporterede statistisk signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppen 48 timer og en måned efter manuel terapibehandling. På samme måde observerede tre studier udført af de samme forfattere positive resultater, når de sammenlignede data fra før interventionen med resultaterne 6 og 12 uger efter SNAGs-behandlingen. Det samme forskerhold undersøgte Maitland-mobilisering som en alternativ tilgang og fandt klinisk signifikante forbedringer, der blev opretholdt gennem 12 ugers opfølgning. En anden forskergruppe rapporterede sammenlignelige resultater 10 uger efter behandlingen og ved et års opfølgning.

Cervikal ROM

Denne variabel blev vurderet i alle otte tilfælde med statistisk signifikante resultater til fordel for manuel terapi i forhold til kontrolgrupperne. I en af undersøgelserne blev to forskellige interventionsgrupper sammenlignet - Mulligans SNAGs og Maitland-mobiliseringer - og der blev observeret større fordele i SNAGs-gruppen.

Smerteintensitet

Et studie rapporterede lav smerteintensitet 48 timer efter behandlingen i interventionsgruppen, mens der ikke blev observeret nogen signifikant effekt i kontrolgruppen. Lignende resultater blev beskrevet af en anden gruppe forskere i deres undersøgelse.

Oplevet grad af funktionsnedsættelse

I alle studier, der målte dette resultat, var DHI-scoren (Dizziness Handicap Inventory) signifikant lavere i interventionsgruppen efter manuel terapi. Kun ét studie rapporterede ensartede resultater mellem interventions- og kontrolgrupperne ved 10-ugers opfølgningen.

Spørgsmål og tanker

Selv om denne systematiske gennemgang er værdifuld, har den iboende begrænsninger, som svækker styrken af dens konklusioner. De inkluderede studier udviste betydelig heterogenitet på tværs af flere områder, hvilket gjorde det vanskeligt at drage endelige kliniske konklusioner. Især varierede de undersøgte populationer betydeligt i alder (med gennemsnitsaldre fra 43 til 62 år), mens de gav begrænsede yderligere demografiske eller kliniske karakteristika. Denne befolkningsdiversitet har sandsynligvis medført en betydelig klinisk heterogenitet, som de nuværende analyser ikke fuldt ud kan tage højde for.

Selve interventionerne udgjorde et andet lag af kompleksitet, idet studierne anvendte markant forskellige tilgange til manuel terapi, herunder traktions-/distraktionsteknikker, Maitland-mobiliseringer og SNAG'er. Denne tekniske variation afspejler forskellige behandlingsmål, hvilket yderligere øger undersøgelsernes heterogenitet. En sådan mangfoldighed i terapeutiske tilgange gør det udfordrende at identificere, hvilke specifikke teknikker der kan være mest effektive, eller at generalisere resultaterne på tværs af kliniske praksisser.

Den metodologiske kvalitet var en anden væsentlig bekymring. Seks af de otte inkluderede studier viste høj risiko for bias, primært på grund af afvigelser fra de planlagte interventioner, mens de resterende to gav anledning til en vis bekymring på dette område. Det skaber betydelig usikkerhed om de specifikke interventioner, som deltagerne modtog under disse forsøg. Særligt bekymrende er vores manglende evne til at afgøre, om interventioner som patientuddannelse eller psykosocial støtte - kendte faktorer i svimmelhedshåndtering - blev administreret forskelligt på tværs af grupper.

På trods af disse begrænsninger identificerer gennemgangen en konsistent tendens, der tyder på, at manuel behandling af cervikogen svimmelhed er bedre end ingen behandling eller skininterventioner for cervikogen svimmelhed. Den nuværende evidens kan dog ikke fastslå omfanget af denne fordel (da effektstørrelser ikke blev rapporteret), identificere, hvilke patienter der reagerer bedst, eller bestemme optimale behandlingsparametre. Mens fordelene ser ud til at være konsistente på tværs af aldersgrupper, som rapporteret i denne systematiske gennemgang, mangler vi præcision om, hvilke teknikker der fungerer bedst til specifikke kliniske præsentationer.

Disse begrænsninger fremhæver kritiske behov for fremtidig forskning, herunder standardiseret rapportering af effektstørrelser, streng kontrol af co-interventioner og undersøgelse af patientspecifikke faktorer, der påvirker resultaterne. I det følgende afsnit undersøges metodologiske tilgange, der kan hjælpe med at overvinde disse begrænsninger - både for at uddybe vores forståelse af manuel terapis effekter og for at udstyre fysioterapeuter med kritiske vurderingsværktøjer til evaluering af statistiske begreber (f.eks. effektstørrelser, heterogenitet) i fremtidig forskning.

Tal nørdet til mig

De metodologiske begrænsninger, der blev identificeret i vores tidligere diskussion, fremhæver flere muligheder, hvor stærkere statistiske tilgange kunne have styrket denne systematiske oversigts resultater betydeligt. Mens undersøgelsen udtrak grundlæggende parametre, herunder patienternes alder, gruppetildeling, terapeutiske interventioner og resultatmålinger (som vist i tabel 3), manglede den kritisk metodologisk gennemsigtighed. Især fraværet af en tilstrækkeligt dokumenteret protokol for dataudtræk (herunder hvilke patientkarakteristika ud over alder, der blev indsamlet) tilslører, hvilke befolkningsdata forskerne udtrak. Desuden fokuserede rapporteringen af resultaterne udelukkende på p-værdier, mens man udelod vigtige effektstørrelsesmålinger, som er afgørende for den kliniske fortolkning.

Den betydelige heterogenitet, der blev observeret på tværs af studierne, og som stammer fra forskellige populationer og interventionsmetoder, gav en vigtig mulighed for dybere analyse. En formel kvantificering af denne variation gennem I2-statistikker ville have givet værdifuld indsigt i konsistensen af behandlingseffekterne. Derudover kunne planlagte undergruppeanalyser, der undersøgte faktorer som tekniktype eller aldersgrupper, have hjulpet med at identificere potentielle moderatorer, der påvirker resultaterne. Sådanne tilgange ville have afklaret, om fordelene ved manuel terapi forbliver konsistente på tværs af forskellige kliniske scenarier eller er specifikke for kontekster.

Måske er det mest kritiske for den kliniske anvendelse, at gennemgangen gik glip af muligheder for at kvantificere behandlingseffekter på meningsfulde måder. Rapportering af standardiserede gennemsnitlige forskelle (SMD) eller Cohens d-værdier ville have gjort det muligt for fysioterapeuter bedre at forstå den faktiske størrelse af de forventede behandlingsfordele. Disse mål for effektstørrelse er særligt værdifulde, da de hjælper klinikere med at omsætte forskningsresultater til behandlingsforventninger for deres patienter. Mens gennemgangen med held identificerede statistisk signifikante resultater gennem p-værdier, begrænser manglen på disse supplerende målinger vores evne til at vurdere den kliniske betydning af manuel terapi for cervikogen svimmelhed.

Tag budskaber med hjem

Den nuværende evidens tyder på, at manuel terapi kan hjælpe med at reducere smerte, svimmelhed, forbedre funktionen (ROM) og den opfattede handicapgrad ved cervikogen svimmelhed, men styrken af denne konklusion er begrænset. Selv om flere undersøgelser viser statistisk signifikante fordele ved manuel behandling af cervikogen svimmelhed, gør den store variation i behandlingsteknikker og patientgrupper det uklart:

• Hvilke specifikke teknikker virker bedst?
• Hvor store behandlingseffekterne virkelig er
• Hvilke patienter er mest tilbøjelige til at reagere

Indtil undersøgelser af højere kvalitet med standardiserede metoder og rapportering (især effektstørrelser) er tilgængelige, bør klinikere:

1. Overvej manuel terapi som en potentiel mulighed for cervikogen svimmelhed
2. Kombiner det med motion og uddannelse (den bedste nuværende evidens understøtter multimodal behandling)
3. Overvåg den enkelte patients reaktioner nøje
4. Vær kritisk over for påstande om en bestemt tekniks overlegenhed

Vil du mestre håndtering af cervikogen svimmelhed? Denne Physiotutors-guide leverer evidensbaserede diagnose- og behandlingsstrategier, som du kan anvende i dag.

Reference

Effekten af manuel terapi på svimmelhedsintensitet og cervikal bevægelsesradius hos patienter med cervikogen svimmelhed: En systematisk gennemgang. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021