Introduktion

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) er utroligt almindelige i fysioterapipraksis. Tidligere var artiklerne meget afhængige af udtryk som "subakromielt impingementsyndrom" og fokuserede på specifikke ortopædiske tests for at finde frem til problemet. Nyere forskning har dog udfordret gyldigheden af disse traditionelle ideer, da mange asymptomatiske personer også har strukturelle abnormiteter i deres rotatormanchetter, og operationer, der har til formål at "reparere" impingement, viser ikke konsekvent bedre resultater end træning eller endda placebobehandlinger. Det efterlader os med et afgørende spørgsmål: Hvordan bør vi vurdere og forstå RCRSP? To vigtige Delphi-undersøgelser har foreslået et skift i retning af at se på skulderens bevægelsesområde (ROM) og modstandsbevægelser(Littlewood et al. 2019 og Requejo-Salinas et al. 2022). Vi ved, at begrænset ROM og svaghed ofte er til stede i RCRSP, men præcis hvor de er, og hvad de betyder, er stadig omdiskuteret. Desuden er der nye tegn på, at smertemønstre i deltoidområdet kan være en nøgleindikator, og at myofasciale triggerpunkter (TrP'er) kan være medvirkende faktorer. Alligevel mangler der solide data, der specifikt kortlægger smerter i RCRSP, og det er stadig uvist, hvordan det påvirker ROM, styrke og smerter. Derfor var denne undersøgelse afgørende for at sammenligne ROM, styrke, smertemønstre og TrP'er mellem personer med RCRSP og personer uden, med det formål at skabe en bedre forståelse af RCRSP.

Metoder

Denne undersøgelse anvendte et tværsnitligt, enkeltblindet design og inkluderede patienter fra RCRSP-ventelisten på et spansk hospital. RCRSP-patienterne var voksne, der havde været ramt i mindst 3 måneder, og som blev diagnosticeret af en ortopædkirurg eller en rehabiliteringslæge ved hjælp af en klinisk undersøgelse og billeddiagnostiske fund. RCRSP-patienterne blev matchet med raske og smertefri kontrolpersoner med hensyn til alder, køn og variabler for den dominerende arm. 

Den spanske version af Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) blev udfyldt på vurderingsdagen for at beskrive smertekarakteristika fra RCRSP-gruppen. VAS-skalaen blev brugt til at beskrive smerteintensiteten i hvile og ved bevægelse i den sidste uge.

Før den fysiske undersøgelse fandt sted, blev der foretaget en standardiseret opvarmning for at forberede skulderen på den kliniske test. Den kliniske afprøvning omfattede følgende:

Bevægelsesområde (ROM) blev vurderet ved hjælp af et digitalt inklinometer:

• I siddende stilling til aktiv skulderfleksion og scaption 
• Passiv intern og ekstern rotations-ROM ved 0°, 45° og 90° abduktion blev målt i rygleje.
• Passiv vandret adduktion ROM blev vurderet i henhold til Tyler et al. (1999). Forsøgspersonerne ligger på siden på en plint, humeruslængde væk fra kanten, knæ og hofter bøjet i 90°, med fuld kontakt til bordet, med akromioner vinkelret og den ikke-testede arm under hovedet, mens rygsøjlen holdes neutral. Den mediale epikondyl er markeret. Testeren bevæger passivt humerus til 90° abduktion, nul rotation og stabiliserer scapula i tilbagetrækning. Humerus adduceres derefter forsigtigt horisontalt, indtil bevægelsen stopper, eller der sker en humerusrotation, hvilket indikerer, at det bagerste vævs fleksibilitet er ophørt. En tømrervinkel på 60 cm placeres vinkelret på bordet ved siden af den markerede epikondyl, og optageren markerer epikondylens nedre grænseniveau. Afstanden fra kvadratets bund til mærket måles i centimeter, hvor en større afstand indikerer mindre fleksibilitet og en kortere afstand indikerer mere fleksibilitet.

• Den aktive hånd bag ryggen (HBB) blev målt i henhold til Satpute et al. (2016). Stående rakte deltagerne hånden bag ryggen så højt som muligt langs rygsøjlen, mens de holdt håndryggen på kroppen og undgik at bevæge skuldrene eller rygsøjlen. Deres tommelfingers højeste punkt blev målt. Et boble-inklinometer på radius bestemte ROM, og bevægelsen sluttede ved smerte eller maksimal rækkevidde. Nul graders albuefleksion svarede til ingen bevægelse, mens større fleksion indikerede mere ROM.

Styrke blev målt isometrisk ved hjælp af et håndholdt dynamometer. Målingerne blev foretaget i samme position som deres respektive ROM-vurderinger. Alligevel blev styrken for intern og ekstern rotation kun målt ved 0° og 90°. Gennemsnittet af 3 5-sekunders gentagelser blev målt ved hjælp af "make"-testen, indtil den blev begrænset af smerte eller svaghed. Der var 10 sekunders pause mellem de 3 gentagelser, og der blev holdt 3 minutters pause mellem positionerne. 

Tegninger af smerter blev farvelagt af RCRSP-patienterne på et elektronisk 3D-kort med 4 forskellige visninger. Hele deres smerteområde blev fremhævet og farvet.

Triggerpunkter blev vurderet i henhold til (1) tilstedeværelsen af et palperbart stramt bånd i en skeletmuskel; (2) tilstedeværelsen af et hyperirriterbart ømt punkt inden for det stramme bånd; (3) lokal trækningsrespons fremkaldt af den knipsende palpation af det stramme bånd; og (4) tilstedeværelsen af henvist smerte som reaktion på TrP-kompression. Triggerpunkterne blev klassificeret som aktivebaseret på, om trykpåføring replikerede forsøgspersonens smertesymptomer (lokaliserede og refererede), og forsøgspersonen genkendte smerten, eller latent hvis kompressionen forårsagede lokaliserede og refererede smerter, men ikke fremkaldte symptomer, som forsøgspersonen genkendte. Følgende muskler blev vurderet: 

• Øvre trapezius
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Forreste deltoideus
• Lateral deltoideus

Alle variabler blev sammenlignet mellem grupper ved hjælp af uafhængige t-tests og vurdering af effektstørrelser med Cohens d. Pearsons korrelationstest blev udført for at analysere forholdet mellem variablerne, og multiple lineære regressionsmodeller baglæns blev brugt til at bestemme skulderstyrkens prædiktive kapacitet på ROM-variabilitet med fokus på skulderfleksion, scaption og HBB ROM. 

Resultater

I alt 72 deltagere blev inkluderet med lige mange i begge grupper. Medianen for RCRSP-symptomernes opståen var 42 måneder (IQR: 24-60 måneder). Der var en signifikant forskel mellem grupperne ved baseline med hensyn til BMI. 

Sammenlignet med andre grupper viste RCRSP-gruppen signifikant mindre skulder-ROM i flere aktive og passive bevægelser, herunder aktiv fleksion, scaption og HBB; passiv ekstern og intern rotation ved 90° abduktion; og passiv horisontal adduktion, alle med store effektstørrelser. Ved 45° abduktion var den passive eksterne og interne rotation også signifikant mindre i RCRSP-gruppen med en medium effektstørrelse. Der blev fundet en signifikant forskel med en lille effektstørrelse for passiv udadrotation ved 0° abduktion."

Der blev påvist signifikante forskelle med en stor effektstørrelse for indre og ydre rotationsstyrke ved 0° og 90° skulderabduktion og skulderfleksion.

RCRSP-patienterne havde i gennemsnit 2,56 triggerpunkter. De havde aktive triggerpunkter i gennemsnitligt 1,69 muskler og 0,86 muskler med latente triggerpunkter. Kontrolgruppen havde kun latente triggerpunkter. Det samlede antal muskler med triggerpunkter var også signifikant højere i RCRSP-patientgruppen, men der var ingen forskel i antallet af latente triggerpunkter mellem grupperne.

De mest udbredte aktive triggerpunkter befandt sig i musklerne infraspinatus, anterior deltoid og middle deltoid.

Kort over smertefrekvensen i RCRSP-gruppen viser følgende smertefordeling.

Regressionsanalyse viste, at ekstern rotationsstyrke ved 90° var en signifikant prædiktor for aktiv skulderfleksions-ROM og aktiv HBB-ROM, mens intern rotationsstyrke ved 90° var en signifikant prædiktor for skulderabduktions-ROM (i teksten blev skulderskafte nævnt i stedet for abduktion). 

Spørgsmål og tanker

Det kan umiddelbart se ud som en mindre ting, men RCRSP-patienter blev inkluderet, hvis de ikke tog smertestillende medicin eller NSAID inden for 48 timer før undersøgelsen. I klinisk praksis vil du ofte møde patienter, som allerede har taget smertestillende medicin, før de konsulterer dig, eller som har fået et forsøg med smertestillende medicin ved symptomdebut, men ingen rådgivning eller råd om f.eks. aktivitetsændring. Vi skal også bemærke, at denne population havde smerter i relativt lang tid, da medianen for symptomdebut var 42 måneder, med en spredning fra 24 til 60 måneder. Det er 2 til 5 år! Smertestillende medicin tilpasses ofte ud fra, om smerterne er kroniske eller akutte. Der blev ikke taget højde for disse faktorer, og for at generalisere evalueringens anbefalinger til din praksis kunne du overveje at kontakte patienterne før konsultationen for at diskutere muligheden for ikke at tage smertestillende medicin 48 timer før konsultationen.

Undersøgelsen havde ikke et specifikt sæt trin til håndtering af smerter under styrketesten ved 90 graders abduktion. Men den måde, de håndterede smerte på under bevægelsestestene, tyder på, at de vidste, at smerte kunne forhindre nogen i at bevæge sig fuldt ud. Så vi kan gætte på, at hvis en person med RCRSP havde for mange smerter til at komme ind i eller blive i 90 graders abduktionsposition til styrketesten, ville målingen vise denne vanskelighed.

Det er relevant at vide, at for at kunne overføre disse resultater til dit arbejdsområde blev patienter med andre skulderlidelser (glenohumeral instabilitet/forvridning, skulderoperation i deres sygehistorie, frossen skulder, svær gigt, AC-led dysfunktion), cervikal radikulopati, systemiske (f.eks. diabetes) og neurologiske lidelser udelukket. Det blev ikke specifikt beskrevet, hvordan frossen skulder blev udelukket, hvilket synes vigtigt i betragtning af den lange varighed af de symptomer, som disse patienter oplevede. På trods af det ser vi ved at undersøge tabellerne, at ROM-begrænsningerne ikke stemmer direkte overens med dem, der ses hos patienter med frossen skulder, selvom frosne skuldre også forbedres over tid. 

Tal nørdet til mig

Der blev ikke nævnt noget om de billeddiagnostiske fund, som var nødvendige for at kunne stille RCRSP-diagnosen. Var der forskellige RCRSP-enheder (f.eks. mere bursal-relaterede eller mere tåre-relaterede), og var resultaterne af styrkevurderinger og ROM forskellige mellem potentielle forskellige enheder? Disse forskellige kliniske enheder blev derfor ikke taget i betragtning i analysen. Selvom det ikke er nødvendigt med billeddannelse, ville det have været informativt at forstå mere af de billeddannelsesfunktioner, der bruges til at diagnosticere tilstanden. 

Deltagerne blev udvalgt fra en venteliste på et hospital, hvilket kan begrænse generaliserbarheden til de patienter, du ser i praksis. De blev dog ikke sat på venteliste til operation. Et bredt spektrum af andre tilstande blev udelukket, men forfatterne erkender, at personer med neuropatiske smertekomponenter kunne have været inkluderet, da der ikke blev screenet for dette. 

Tværsnitsdesignet begrænser muligheden for at udlede årsagssammenhænge, da dataene blev indsamlet på et bestemt tidspunkt. Ikke desto mindre kan den fortælle os, hvilke variabler der hænger sammen, i dette tilfælde ROM og styrke, men vi kan ikke udlede retningen af sammenhængen mellem disse variabler. Desuden kan en masse forvirrende variabler påvirke sammenhængene. For eksempel kan smerter under en bestemt bevægelse påvirke ROM og styrke, men der kan ske mere end det, især fordi vi ved, at kun tre forudsigende variabler blev vurderet. Et andet relevant resultat var den grundlæggende forskel i BMI mellem grupperne, som også kan være med til at forvirre effekten. 

Smerter blev målt som et gennemsnit over den sidste uge, hvilket kan være behæftet med erindringsbias. Desuden er isometrisk styrke, selv om den er vejledende, ikke et fuldt ud repræsentativt mål for ægte funktionalitet. De observerede svagheder kan være forårsaget af smerte, frygt, artrogen muskelhæmning osv. Triggerpunkter blev vurderet af en erfaren assessor, men det er stadig subjektivt. Er det ægte triggerpunkter, eller er der en form for afskærmning i disse muskler, som forårsager smerte på grund af en sænket smertetærskel? 

Budskaber, der kan tages med hjem

Ekstern rotationsstyrke ved 90° skulderabduktion var en signifikant prædiktor for, hvor langt en person kunne løfte sin arm fremad. Personer med stærkere ekstern rotation i den specifikke vinkel havde tendens til at have bedre skulderfleksions-ROM. På samme måde, indre rotationsstyrke ved 90 graders skulderabduktion en signifikant prædiktor for, hvor langt en person kunne løfte sin arm ud til siden. Stærkere intern rotation i den vinkel betød bedre scaption ROM. Ekstern rotationsstyrke ved 90 graders skulderabduktion forklarede en stor del af variationen i HBB ROM. Med andre ord var en stor del af, hvor langt man kunne række bag ryggen, knyttet til styrken i den eksterne rotation i den pågældende vinkel. Disse resultater kan hjælpe med at skabe en bedre forståelse af RCRSP og effektivt skræddersy behandlinger i henhold til de identificerede funktionsnedsættelser.

Reference

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Smertelokalisering og sammenhænge med styrke- og bevægelsesunderskud i rotatorcuff-relaterede skuldersmerter vs. asymptomatiske: Et tværsnitligt case control-studie. Musculoskelet Sci Pract. 2025 16. maj;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub forud for trykning. PMID: 40398072.