Introduktion

Vi ved alle, at slidgigt (OA) er almindeligt hos ældre mennesker, og det er en stor belastning for deres daglige liv. Hos nogle mennesker med glenohumeral OA i slutstadiet vælger man at indsætte en skulderprotese. Der udføres tre forskellige typer operationer: hemiartroplastik, anatomisk total skulderartroplastik og omvendt total skulderartroplastik, som hver især har deres egne (u)fordele og kliniske indikationer. Som ved enhver anden patologi er der naturligvis behov for evidensbaseret rehabilitering, men dette skubbes yderligere i vejret af en kraftig stigning i antallet af disse operationer. Denne gennemgang ser derfor på de faktorer, der fører til bedre resultater efter skulderalloplastik.

Metoder

Formålet med denne undersøgelse var at opsummere evidensen for faktorer, der er forbundet med bedre resultater efter skulderprotese. Med mere viden om sammenhængen mellem (ikke-)modificerbare faktorer efter fysioterapeutisk genoptræning er målet at øge succesraten for disse skulderartroplastikker.

PICO blev defineret som:

• P: Skulderprotese
• I: Postoperativ fysioterapi
• C: Faktorer, der påvirker behandlingen
• O: Resultat af behandling

Interessante behandlingsresultater var skulderfunktionalitet, smerte, ROM, ADL-aktiviteter, muskelstyrke, tilfredshed og livskvalitet.

Resultater

Gennemgangen omfattede 14 studier, hvoraf 4 var RCT'er, 1 var et ikke-randomiseret kontrolleret studie, og 9 studier var observationsstudier (2 prospektive, 4 retrospektive og 3 kombinationer af kohorte- og case-kontrolstudier). De fleste af studierne havde en høj risiko for bias (86%), og de øvrige 2 studier havde en moderat risiko for bias.

Med hensyn til hemiartroplastik var ikke-modificerbare faktorer bløddelsintegritet i rotatormanchetten og typen af implantat. Foreløbig dokumentation tyder på, at personer med en intakt rotatorcuff før hemiartroplastik havde større forbedringer i aktiv fleksion og abduktion end personer med en overrevet rotatorcuff efter 6 måneder. Patienter med hemiartroplastikoperation havde mindre ROM i fremadbøjning og indadrotation end patienter, der fik en anatomisk total skulderartroplastik efter 8,7 år. Der var ingen forskel i resultatet af ekstern rotation. Implantattypen var også forbundet med styrke, og patienter, der fik hemiartroplastik, var mindre stærke efter 8,7 år end patienter, der fik anatomisk total skulderartroplastik.

Faktorer, der kunne ændres hos patienter efter hemiartroplastik, var præoperativ funktion og ROM samt brug af telemedicin. Foreløbige beviser tyder på, at de, der havde en lavere præoperativ funktion, viste større forbedringer i skulderfunktionen. På samme måde viste dem med mindre præoperativ aktiv ekstern rotations-ROM større forbedring af skulderfunktionen postoperativt. Brugen af telemedicin resulterede i flere forbedringer i funktion, ekstern ROM, smerte og livskvalitet efter 8 uger.

Ikke-modificerbare faktorer hos patienter, der havde fået en anatomisk total skulderalloplastik , omfattede køn, bløddelsintegritet i rotatormanchetten, helende osteotomi af subscapularis og implantattype. Mænd havde lavere forbedringer i intern rotation ROM 3 år efter operationen. Bløddelsstatus i rotatormanchetten påvirkede den postoperative ROM. I lighed med, hvad der blev set i hemiartroplastikgruppen, blev der set større forbedringer i aktiv fleksion og abduktion hos dem, der havde en intakt rotatorcuff på tidspunktet for den anatomiske totalskulderartroplastikoperation. En helet osteotomi af subscapularis resulterede i større forbedringer af skulderfunktionen efter 1 år. Patienter med anatomisk total skulderalloplastik havde bedre funktion i aktiviteter baseret på indre rotation efter 3 år og fremadrettet fleksion efter 8,7 år. Alle disse faktorer blev understøttet af foreløbige beviser.

Modificerbare faktorer efter en anatomisk total skulderartroplastik omfattede BMI, præoperativ ROM, øjeblikkelige ROM-øvelser og slyngens position.

• Foreløbige beviser: Et lavere BMI resulterede i bedre aktiv og passiv udadrotation, indadrotation, fleksion og abduktion efter 3 år med en anatomisk skulderprotese. Dem med bedre præoperativ ROM havde mindre aktiv ROM i fleksion og abduktion efter 6 måneder. Påbegyndelse af ROM-øvelser umiddelbart efter operationen resulterede i større forbedringer af skulderfunktionen efter 4 og 8 uger og en større smertereduktion efter 4 uger.
• Moderat evidens: Placeringen af sejlet i en neutral position resulterede i mindre nattesmerter efter 2 uger, større smertelindring med passiv adduktion efter 1 år, flere forbedringer i aktiv og passiv ekstern rotation og passiv adduktions-ROM efter 1 år.

Ikke-modificerbare faktorer efter en omvendt total skulderprotese inkluderer køn og reparation af subscapularis. Hvad angår køn, viste de foreløbige resultater, at mænd havde lavere forbedringer i intern ROM 3 år efter operationen. Modstridende evidens viste dog, at dem med subscapularis-reparation havde højere intern ROM og bedre forbedringer i intern ROM 3 år efter operationen.

De faktorer, der kunne ændres efter en omvendt total skulderprotese , var BMI, øjeblikkelige ROM-øvelser og accelereret genoptræning. Et lavere BMI resulterede i bedre intern rotation og abduktions-ROM efter 3 år. At udføre øjeblikkelige ROM-øvelser resulterede i større forbedringer i skulderfunktionen efter 6 måneder. At fremskynde genoptræningen ved at reducere immobiliseringsperioden resulterede i bedre abduktion ekstern ROM 1 år efter operationen. Disse faktorer blev understøttet af foreløbige beviser.

Spørgsmål og tanker

Du spekulerer måske på, om disse ikke-modificerbare faktorer er nyttige at tage i betragtning i din rehabilitering. Jeg synes faktisk, at de er meget nyttige. De kan give dig en idé om, hvad du kan forvente under genoptræningen af din patient. Når man f.eks. ved, at rotatormanchetten var intakt før artroplastikoperationen, kan man forvente bedre resultater med hensyn til skulderens bevægelser i fleksion, abduktion og udadrotation. Det kan ikke kun vejlede dig i din prognose, men kan også hjælpe dig med at forklare, hvorfor nogen måske har brug for lidt mere tid til at få det bedre, hvis deres rotatorcuff ikke var intakt før deres skulderoperation.

Modificerbare faktorer er selvfølgelig faktorer, som vi har indflydelse på. Når vi kender disse faktorer, kan vi justere og tilpasse dem i overensstemmelse hermed. BMI er dog en faktor, som vi ikke kan ændre på et par dage. Men på trods af det kan du bruge det til at uddanne dine patienter i at ændre deres livsstil til en mere sund en af slagsen, da det kan have indflydelse på deres behandlingsresultat. Det skal dog bemærkes, at kun placeringen af sejlet blev understøttet af moderat evidens. De faktorer, der understøttes af foreløbige beviser, bør testes yderligere.

Tal nørdet til mig

Der er ikke mange bekymringer, når man ser på de metodiske aspekter. Desuden blev der foretaget en meget streng kvalitetsvurdering. Et studie fik en lav risiko for bias, når alle domæner havde en lav risiko for bias. På den anden side førte tilstedeværelsen af kun ét domæne med moderat risiko til en samlet moderat risiko for bias, og følgelig var tilstedeværelsen af blot ét domæne med en høj bias-score nok til at vurdere hele undersøgelsen som en undersøgelse med høj risiko for bias. Dette resulterede i en samlet høj risiko for bias i undersøgelsen. Derfor er evidensniveauet for denne undersøgelse ret lavt.

En potentiel begrænsning i denne undersøgelse er, at kun få studier havde det primære formål at undersøge sammenhængen mellem faktorerne og bedre resultater efter skulderprotese. Ofte blev de tilføjet som en delanalyse. En anden bemærkning kan være brugen af den samme søgestrategi for alle databaser. Normalt skal søgestrengen tilpasses på passende vis ud fra typen af database. Datobegrænsningen for inkludering af studier efter januar 2000 er berettiget, fordi det var for at begrænse brugen af forældede implantattyper.

Tag budskaber med hjem

Man kan forvente bedre resultater efter skulderalloplastik, hvis man følger de faktorer, der kan ændres: BMI, præoperativ ROM og øjeblikkelige ROM-øvelser accelererede genoptræningen ved at reducere immobiliseringsperioden, præoperativ funktion og ROM samt slyngens position.

Modificerbare faktorer, der var forbundet med bedre behandlingsresultater, omfatter:

• BMI: Et lavere BMI var forbundet med bedre resultater efter anatomisk eller omvendt skulderudskiftning
• Præoperativ ROM og øjeblikkelige ROM-øvelser var forbundet med bedre resultater hos dem, der havde fået en hemiartroplastik eller en anatomisk total skulderprotese. En større præoperativ ROM resulterede i mindre aktiv ROM mod fleksion og abduktion postoperativt. De, der udførte øjeblikkelige ROM-øvelser, havde større forbedringer i skulderfunktionen og et større fald i smerter.
• Accelereret genoptræning: Hos patienter, der gennemgik en omvendt total skulderalloplastik, resulterede en kortere varighed af immobilisering (0 til 3 uger) i bedre funktion og ROM mod abduktion og elevation sammenlignet med 6 ugers immobilisering.
• Præoperativ funktion og ROM viste sig at være forbundet med større forbedringer i de postoperative resultater. Lavere præoperativ skulderfunktion og lavere præoperativ ekstern rotations-ROM viste større forbedringer i postoperativ funktion, mens mere præoperativ ROM førte til mindre ROM til fleksion og abduktion postoperativt hos dem, der fik hemiartroplastik.
• Slyngens position var også forbundet. Hos dem med en anatomisk skulderprotese sås færre smerter om natten, når slyngen blev båret i en neutral position.

Reference

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Faktorer, der er forbundet med bedre behandlingsresultater af fysioterapeutiske interventioner efter skulderalloplastik: En systematisk gennemgang. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 jun 13. PMID: 35698750. 

Få mere at vide

Lyt: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/