Introduktion

Individualiseret behandling anbefales, men hvordan skræddersyr man sin intervention til en persons specifikke behov? Den aktuelle undersøgelse ville finde ud af, hvem der kunne have gavn af kognitiv funktionel terapi (CFT). Artiklen af Kent et al. (2023), som studerede CFT, er blevet analyseret i en af vores tidligere forskningsoversigter. CFT var mere effektiv end sædvanlig behandling i forhold til aktivitetsbegrænsninger efter 13 uger. Effektstørrelserne for denne behandling af kroniske rygsmerter blev bevaret et år efter behandlingen. Interventionen var dog en stor succes for to tredjedele af deltagerne, mens næsten en tredjedel ikke oplevede nogen eller kun små forbedringer. Af den grund ønskede det nuværende studie at undersøge, hvilke baseline-faktorer der kunne moderere CFT-behandlingens effekt. Hvis vi forstår, hvem der sandsynligvis vil få det bedre af CFT, kan vi bedre skræddersy interventioner.

Metoder

Data fra den oprindelige undersøgelse af Kent et al. (2023) blev brugt i denne sekundære analyse. Detaljer om denne undersøgelse kan findes i opsummeret form i vores tidligere forskningsoversigt.

Kort fortalt: 492 patienter med CLBP blev randomiseret i tre grupper: sædvanlig behandling, CFT og CFT plus biofeedback. I de nuværende sekundære analyser blev de to CFT-grupper kombineret. Voksne med kroniske (>3 måneder) lænderygsmerter (CLBP) og mindst moderate smerterelaterede aktivitetsbegrænsninger som dokumenteret ved punkt 8 i 36-item Short-Form Health Survey.

Det primære resultat af den oprindelige undersøgelse var smerterelateret begrænsning af fysisk aktivitet målt med 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) efter 13 uger. Højere score repræsenterer højere niveauer af smerterelateret invaliditet. Den minimale klinisk vigtige forskel rapporteres at være en 30 % reduktion i baseline-score.

Forfatterne udvalgte 5 potentielle moderatorvariabler:

• Baseline aktivitetsbegrænsninger blev målt ved hjælp af Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Høje scorer repræsenterer mere handicap
• Kognitiv fleksibilitet blev vurderet ved hjælp af Cognitive Flexibility Scale. Højere score indikerer, at deltageren er mere fleksibel.
• Smerteintensiteten ved baseline blev dokumenteret ved hjælp af en numerisk vurderingsskala på 0-10, hvor højere score indikerede mere smerte.
• Self-efficacy blev bestemt af scoren på Spørgeskema om smerte-effektivitet (PSEQ)med højere score, der peger på bedre self-efficacy
• Katastrofering blev registreret ved at score Pain Catastrophizing Scale. Højere score indikerer flere niveauer af katastrofetænkning

Tabellen viser forfatternes begrundelse for at vælge disse 5 potentielle variabler. Disse variabler blev valgt, enten fordi de er specifikke behandlingsmål for CFT (self-efficacy og catastrophizing), eller fordi forfatterne antog, at folk, der var åbne over for CFT og adfærdsændringer, ville have større chance for at opnå forbedringer med interventionen (høj kognitiv fleksibilitet), eller at folk med høje smerte- og handicapniveauer måske havde mest brug for en kompleks intervention som CFT.

Resultater

I det oprindelige RCT blev 492 deltagere rekrutteret og randomiseret, 165 til sædvanlig behandling, 164 kun til CFT og 163 til CFT med biofeedback. I denne undersøgelse blev begge CFT-grupper kombineret. Ved baseline var den gennemsnitlige smertevarighed 260 uger (5 år), og den gennemsnitlige RMDQ var 13,5.

Hvem kan have gavn af kognitiv funktionel terapi?

Analysen af moderatorerne viste, at patienter med større handicapniveauer ved baseline oplevede større fordele ved CFT efter 13 uger og 52 uger. Patienter med mindre handicap ved baseline fik det også bedre, men i mindre grad.

For hvert point på RMDQ ved baseline (flere point = mere funktionsnedsættelse) steg behandlingseffekten af CFT med 0,18 point efter 13 uger (95 % CI: 0,01 til 0,34). Efter 52 uger førte hvert RMDQ-point til en forøgelse af CFT-effekten med 0,23 (95 % CI): 0,04 til 0,42).

Forfatterne har forsøgt at forklare dette ved at give følgende eksempel i betragtning af, at RMDQ-skalaen er en 0-24-skala, og hvordan deltagerne scorede.

• Personer i den 10. percentil, som havde lav RMDQ-invaliditet ved baseline, scorede 3,6 point bedre, når de modtog CFT sammenlignet med sædvanlig behandling (95 % CI: 2,6 til 4,6).
• Hvis en person i den 90. percentil med en høj RMDQ-score ved baseline modtog CFT, forbedrede de sig 6,1 point mere end dem, der fik sædvanlig behandling (95 % CI: 4,8 til 7,4).

Der blev ikke fundet nogen modererende effekt af baseline-scores for kognitiv fleksibilitet, smerteintensitet, self-efficacy eller katastrofetænkning.

Spørgsmål og tanker

Hvad er CFT? Kognitiv funktionel terapi (CFT) søger at hjælpe patienter med selv at håndtere deres vedvarende lændesmerter ved at tage fat på specifikke psykologiske smerterelaterede kognitioner, følelser og adfærd, der bidrager til deres smerter og handicap. Disse omfatter undgåelse af frygt, at se smerte som en trussel, beskyttende muskelbeskyttelse osv.

Hvad er kognitiv fleksibilitet? Kognitiv fleksibilitet betyder, at man er åben over for nye måder at tænke på. Det blev beskrevet som en persons bevidsthed om, at der findes andre alternativer og muligheder, vilje til at være fleksibel og tilpasse sig situationen og selvtillid i forhold til at være fleksibel. (Martin et al. 1995) Det betyder, at vi bruger dynamiske strategier, der giver os mulighed for at tilpasse vores tænkning og adfærd til skiftende kontekstuelle krav. (Hohl et al. 2024)

Tal nørdet til mig

Hvis en patient med store aktivitetsbegrænsninger får CFT, kan vi forvente større fordele, end vi kunne hos en person med lave aktivitetsbegrænsninger. Men selv personer med et godt funktionsniveau kan forvente behandlingsfordele ved CFT, da der stadig blev påvist klinisk meningsfulde fordele. Dette står i modsætning til Hayden et al. (2020), hvor aktivitetsbegrænsninger ved baseline ikke modererede effekten af træningsinterventioner. Derfor antager de nuværende forfattere, at de større fordele ved CFT hos dem med mere udtalte aktivitetsbegrænsninger ved baseline specifikt kan tilskrives selve CFT-interventionen. Regression til gennemsnittet kan dog stadig have ført til de større effekter hos personer med høje aktivitetsbegrænsninger ved baseline.

Forfatterne foreslog også potentielle modererende effekter af kognitiv fleksibilitet efter 13 uger, men ikke efter 52 uger. Men konfidensintervallet strakte sig over nul ved 13 uger, så jeg ved ikke, hvorfor de foreslog det. Staten: "De modererende effekter af kognitiv fleksibilitet var mindre og ikke statistisk signifikante, men kan være vigtige for de kortsigtede effekter." Jeg kan forstå deres grunde til at fremhæve kognitiv fleksibilitet som en nødvendig betingelse for, at kognitiv funktionel terapi kan lykkes. "CFT sigter mod at ændre uhensigtsmæssige overbevisninger om lændesmerter og aflive almindelige myter, så fleksibel tænkning bør lette dette." Men før der gives nogen bekræftelse på den modererende effekt af kognitiv fleksibilitet, vil jeg holde mig til den modererende faktor for aktivitetsbegrænsning (RMDQ), da den nåede tærsklen for signifikans i konfidensintervallet.

Blandt de positive punkter i denne undersøgelse er brugen af kontinuerlige variabler i stedet for dikotomiserede. I sådanne undersøgelser anvendes ofte dikotome variabler. De kategoriserer for eksempel høj versus lav aktivitetsbegrænsning ved hjælp af en vilkårlig tærskel på over eller under ... point. Her blev hele spektret af scorer i en specifik variabel brugt. Selvom det gør det meget sværere at fortolke effekterne, har forfatterne fundet en måde at vise effekterne tydeligt på ved hjælp af percentilerne i tabel 4 (se ovenfor).

Tag budskaber med hjem

Man kan forvente større effekt af CFT hos personer med større aktivitetsbegrænsninger. Det betyder, at disse mennesker har større gavn af kognitiv funktionel terapi sammenlignet med mennesker med lavere aktivitetsbegrænsninger. Derfor bør CFT kraftigt overvejes til patienter med kroniske lændesmerter, som har betydelige aktivitetsbegrænsninger. Fraværet af modererende effekter for smerteintensitet, katastrofetænkning og self-efficacy viser, at CFT stadig kan være nyttig på tværs af en lang række psykologiske profiler, i modsætning til de oprindelige forudsigelser (at det ville være mere nyttigt hos mennesker med høje negative psykologiske bidragsydere).

Reference

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patienter med værre handicap reagerer bedst på kognitiv funktionel terapi for kroniske lændesmerter: en forudplanlagt sekundær analyse af et randomiseret forsøg. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub forud for trykning. PMID: 39327170.