Introduktion

Traumatiske skulderforvridninger forekommer ofte i forskellige sportsgrene, og nogle gange slår konservativ behandling fejl. Instabiliteten kan vare ved og forstyrre de daglige aktiviteter, hvilket kræver operativ behandling. To procedurer er almindeligt anvendt: den artroskopiske Bankart versus den åbne Latarjet. Bankart-proceduren bruges mest, og her bliver den overrevne labrum og det nedre glenohumerale ligament sat fast på glenoidranden igen. Latarjet indebærer en overførsel af processus coracoideus og sener fra biceps' korte hoved og coracobrachialis til den forreste glenoid. Studier rapporterer om en høj forvridningsrate efter en Bankart-procedure, men dette er ikke blevet bekræftet af randomiserede studier indtil nu. Derfor havde dette studie til formål at sammenligne Bankart og Latarjet for tilbagevendende instabilitet.

Metoder

Dette randomiserede, kontrollerede multicenterforsøg omfattede mænd mellem 16 og 25 år med anteroinferior skulderinstabilitet efter en traumatisk forvridning. De blev tilfældigt fordelt til Bankart- eller Latarjet-procedurer. Før operationen blev patienterne vurderet klinisk ved hjælp af Jobe relocation test, også kendt som apprehension-relocation test.

Hyperlaxitet blev defineret som ekstern rotation over 90° og/eller Gagey hyperabduktionstest over 100°.

Efter de kirurgiske indgreb skulle patienterne i begge grupper gå med en slynge i 3 uger. Herefter startede de fysioterapi bestående af øvelser for at øge deres bevægelsesfrihed og gik videre til aktive øvelser i løbet af de første 6 uger. Aktiviteter, der krævede maksimal kraft, blev begrænset i 3 måneder, og patienterne kunne ikke deltage i kontaktsport i 6 måneder.

Det primære resultat af denne undersøgelse var tilbagefald af skulderluxation efter 2 år. Sekundære resultater blev vurderet efter 3 og 6 måneder og efter 1 og 2 år efter operationen.

Resultater

Bankart og Latarjet for tilbagevendende instabilitet blev sammenlignet efter 2 år hos 91 patienter. Resultaterne viser, at der i Bankart-gruppen var 10 patienter, der fik skulderen til at gå af led, mens der i Latarjet-gruppen kun var 1, der fik skulderen til at gå af led. Denne forskel i omplaceringer var statistisk signifikant. Tre patienter, der oprindeligt var blevet behandlet med Bankart-operationen, blev reopereret med Latarjet-operationen og overgik til den anden forsøgsarm.

Spørgsmål og tanker

Når man ser på hazard ratios for tidlig forvridning i Bankart-gruppen, viser det sig, at forvridningerne ikke var påvirket af forstyrrende faktorer som hyperlaxitet, involvering i kontaktsport og/eller betydelige humerus- og glenoidedefekter.

De sekundære resultater afslørede ingen forskelle mellem Bankart- og Latarjet-operationen på trods af den betydelige forskel i redislokationer, der blev set mellem de to grupper. Årsagen kan derfor være, at disse spørgeskemaer ikke er responsive nok til at indfange vanskeligheder, når man udfører krævende aktiviteter. Når man ser på tilbagevenden til sport, vendte en højere procentdel af patienterne tilbage til et konkurrencedygtigt sportsligt niveau i Latarjet-gruppen, hvilket bekræfter dette udsagn. Det faktum, at resultaterne blev analyseret ved hjælp af en intention-to-treat-tilgang, bevirkede, at 3 patienter, der oprindeligt var allokeret til Bankart-gruppen, blev analyseret i Latarjet-gruppen, hvilket kan have forårsaget en lille kompensation for det ellers potentielt dårligere resultat, der kunne forventes i Bankart-gruppen.

Et relevant spørgsmål for denne undersøgelse ville være, om patienterne fortsatte med fysioterapeutisk genoptræning, efter at undersøgelsens procedurer var afsluttet. En forskel mellem postoperativ genoptræning, som ikke er målt/kvantificeret her, kan have påvirket resultaterne. I metodeafsnittet specificeres det, at begge grupper modtog en invitation til fysioterapeutisk behandling, men det specificeres ikke, om deltagerne i begge grupper deltog lige meget i sessionerne. I løbet af de første 6 uger blev det specificeret, at øvelserne skulle målrettes ROM gradvist med individuel progression til aktive øvelser. Hyppigheden og intensiteten af fysioterapisessionerne blev dog ikke specificeret. Jeg kunne forestille mig, at nogle patienter i det mindste fortsatte med fysioterapi efter de seks uger uafhængigt af forsøgets procedurer. Så her står vi tilbage lidt i mørket.

Tal nørdet til mig

Kirurgerne holdt et konsensusmøde, hvor de diskuterede procedurerne, før forsøget blev påbegyndt. Det var for at sikre, at procedurerne var konsekvente. Stikprøvestørrelsen blev beregnet og krævede, at der blev rekrutteret 122 patienter for at finde 43 analyserede forsøgspersoner i hver gruppe. Flowdiagrammet afslørede, at rekrutteringen havde været vellykket, da 48 og 43 forsøgspersoner blev analyseret i henholdsvis Bankart- og Latarjet-grupperne.

Patienterne fik lov til at krydse over, hvis der blev set tilbagevendende ustabilitet. Alle analyser blev dog udført ved hjælp af en intention-to-treat-tilgang. Et andet positivt resultat var, at der ikke opstod komplikationer i nogen af grupperne, så de kirurgiske indgreb var sikre.

Der blev ikke rapporteret om blinding af bedømmerne, men det primære resultat er hårdt (en objektiv redislokation), og derfor kan der ikke forventes nogen reelle problemer med bias.

Tag budskaber med hjem

Dette studie, der undersøgte Bankart og Latarjet for tilbagevendende instabilitet, viste, at patienter, der blev opereret med Bankart, var mere udsatte for redislokation i løbet af de første to år. Denne undersøgelse omfattede dog kun unge, aktive mænd i alderen 16-25 år og kan derfor ikke generaliseres bredt. Der blev ikke givet nogen konkrete detaljer om den postoperative fysioterapeutiske genoptræning. Med disse resultater in mente ville det være nødvendigt at følge patienterne efter Bankart tættere og give dem mere intensiv genoptræning for at forsøge at overvinde denne forskel i omplaceringer efter 2 år.

Reference

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Artroskopisk Bankart versus åben Latarjet som primær operativ behandling af traumatisk anteroinferior instabilitet hos unge mænd: et randomiseret kontrolleret forsøg med 2 års opfølgning. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.