Forskning
Skulder
8. august 2023
Kapselforskydningskirurgi efterfulgt af fysioterapi for at forbedre resultaterne hos patienter med atraumatisk skulderinstabilitet
Introduktion
Skulderinstabilitet er en tilstand, der ofte ses i fysioterapipraksis. Ved traumatisk skulderinstabilitet vælges operation ofte som den foretrukne løsning. Fysioterapeutisk genoptræning er for det meste indiceret ved atraumatisk skulderinstabilitet for at styrke den stabiliserende muskulatur omkring glenohumeralleddet. Personer med atraumatisk skulderinstabilitet kan dog have tilknyttede strukturelle skader i leddet. For denne undergruppe af patienter er det uklart, om et kirurgisk indgreb er gavnligt. Derfor undersøger dette randomiserede, kontrollerede forsøg, om et kirurgisk indgreb kan supplere fysioterapeutisk genoptræning for at forbedre resultaterne for patienter med atraumatisk skulderinstabilitet, som har bløddelsskader i skulderleddene.
Metoder
Kvalificerede kandidater til at indgå i dette RCT havde atraumatisk skulderinstabilitet, der blev defineret som usikkerhed (bekymring) i skulderleddet. Deltagerne blev tilfældigt fordelt til stabiliseringsoperationen eller kontrolgruppen. Skulderstabiliseringsgruppen gennemgik kapselplikationskirurgi og labralreparation, hvor det var nødvendigt. Kapselplikation er en operation, hvor den løse eller overskydende del af kapslen strammes op. De deltagere, der blev randomiseret til kontrolgruppen, gennemgik en artroskopisk evaluering af ledkapslen uden nogen kapsel- eller labralprocedure.
Begge grupper fulgte den samme protokol for postoperativ fysioterapi. Denne protokol havde til formål at forbedre funktionen af musklerne omkring skulderleddet og blev påbegyndt efter en 4-ugers immobiliseringsperiode i en slynge. Der blev afholdt maksimalt 12 fysioterapisessioner over en periode på 6 måneder postoperativt.
Det primære resultat var smerte og funktionsnedsættelse efter 2 år, målt ved hjælp af det selvrapporterede resultatmål Western Ontario Instability Index (WOSI). Den mindste vigtige forskel er en reduktion på 10,4 point.
Resultater
I alt 68 deltagere blev tilfældigt fordelt til den artroskopiske skulderstabiliseringsoperationsgruppe eller til kontrolgruppen, der kun fik diagnostisk artroskopi. Begge fulgte den samme postoperative fysioterapiprotokol. Baseline-kriterierne indikerede, at grupperne var godt matchede ved baseline.
WOSI-scoren ved baseline var 67 og 68 i henholdsvis kontrol- og skulderstabiliseringsgruppen. Det primære endepunkt var ændringen i WOSI-score efter 24 måneder. Her scorede kontrolgruppen 32, og skulderstabiliseringsgruppen scorede 35. Forskellen mellem grupperne var således under grænsen for den minimalt klinisk vigtige forskel på 10,4 point. Men begge grupper fik det bedre i løbet af undersøgelsesperioden, og de største forbedringer sås i de første 6 måneder.
Spørgsmål og tanker
Atraumatisk skulderinstabilitet blev defineret som usikkerhed (ængstelse) i skulderleddet, men der blev ikke beskrevet nogen kliniske tests. Så her er det uklart, i hvilket omfang ustabiliteten opstod i patienternes hverdag. Opstod det under sportslige aktiviteter eller allerede under simple hverdagsopgaver? Ustabilitet kan optræde som et spektrum, og de forskellige muligheder for rehabilitering kan være mere velegnede til visse undergrupper af patienter. Dette spørgsmål var dog ikke omfattet af den aktuelle undersøgelse.
Alle deltagere med atraumatisk skulderinstabilitet gennemgik diagnostisk artroskopi, og først når artroskopien bekræftede tilstedeværelsen af kapsel- eller labralskade, blev deltageren tilfældigt fordelt til enten den kirurgiske stabiliseringsgruppe eller kontrolgruppen. Det betød, at alle deltagere havde fået en eller anden form for operation. I nogle tilfælde blev leddet repareret, i andre blev det kun vurderet. I begge tilfælde udføres en eller anden form for invasiv procedure, og det kan være forbundet med bivirkninger. Resultaterne indikerer, at den artroskopiske kapselforskydning ikke førte til fordele sammenlignet med den diagnostiske artroskopi, og som sådan bør den ikke overvejes ved atraumatisk skulderinstabilitet.
Tal nørdet til mig
Grupperne var godt matchede ved baseline, men der blev ikke givet nogen detaljer om de artroskopiske fund. Så her ved vi ikke, i hvor høj grad grupperne matchede hinanden med hensyn til kapsel- og labralskader, der blev set under artroskopien.
Begge grupper fik det bedre i løbet af de første 6 måneder af undersøgelsesperioden. Den postoperative fysioterapiprotokol blev påbegyndt efter 4 ugers immobilisering med slynge efter artroskopien. Man kan derfor antage, at fysioterapiprogrammet var den vigtigste drivkraft for de forbedringer, der blev set, uanset om man havde fået en kapselskiftoperation eller ej. Det er dog for forenklet, da den gennemsnitlige varighed af symptomerne var ca. 7 år, og ca. 90 % af de inkluderede deltagere havde tidligere modtaget fysioterapi, men havde stadig en høj grad af smerte og funktionsnedsættelse. Her kan placeboeffekten have bidraget til de forbedringer, der er set.
Tag budskaber med hjem
Kapselforskydningskirurgi, hvor ledkapslen "strammes", førte ikke til bedre resultater end placebo artroskopisk kirurgi med hensyn til forbedring af smerter og funktionsnedsættelser. Begge grupper deltog i den samme postoperative fysioterapiprotokol, hvilket tyder på, at den er velegnet til rehabilitering af atraumatisk skulderinstabilitet.
Reference
Yderligere reference
TO MYTER AFLIVET & 3 GRATIS VIDENSBOMBER
Hvad universitetet ikke fortæller dig om skulderimpingementsyndrom og scapula dyskinesis, og hvordan du kan forbedre dit skulderspil uden at betale en eneste krone!
