Introduktion

Der er ingen tvivl om fordelene ved styrketræning hos mennesker med slidgigt. Mange forsøg og træningsprogrammer er blevet etableret og undersøgt. De fleste af dem retter sig i første omgang mod quadriceps, hofteabduktorer og lægge. Man mener, at en forbedring af kraften i quads reducerer belastningen på knæleddet, forbedrer styrken i læggene, forbedrer gangkapaciteten og kontrollerer Trendelenburg-gang ved at forbedre styrken i hofteabduktorerne. Men hvad med adduktorerne? Forfatterne ønskede at undersøge effekten af at tilføje styrkelse af hofteadduktorerne til et multimodalt træningsprogram for personer med knæartrose (OA).

Metoder

I dette randomiserede, kontrollerede forsøg indgik patienter mellem 50 og 80 år med OA i knæet. De inklusionskriterier, der skulle opfyldes, var:

• OA i knæ grad 2-4 (Kellgren-Lawrence skala)
• Minimal knæsmerte 3/10 på NRS
• Smerter og funktionsnedsættelse inden for de sidste 3 måneder (hvordan blev dette vurderet?)
• Opfylder mindst et af American College of Rheumatology-kriterierne (knæsmerter, tilstedeværelse af osteofytter, forbundet med mindst 1 af følgende: > 50 år, morgenstivhed på <30 minutter eller knitren under aktiv bevægelse af knæet)
• Uafhængig gang (hvordan blev det vurderet?)
• Ingen proteser eller ortoser
• Unilaterale eller bilaterale symptomer
• Overvejende smerte lokaliseret i det mediale knæ

Interventionerne i det dobbeltarmede parallelle forsøg bestod af en gruppe, der fikhofteabduktorøvelser, og en gruppe, der udførte hofteadduktorøvelser ved siden af et multimodalt træningsprogram bestående af opvarmning, udstrækning, tibiofemoral og patellofemoral mobilisering samt styrkelse af knæ- og lægmuskler. Disse øvelser blev overvåget af en fysioterapeut og udført individuelt to gange om ugen i 6 uger. Hver session havde en gennemsnitlig varighed på 60 minutter, og øvelserne blev udført i tre sæt med 8-12 gentagelser og en Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) på 60-80%.

Startbelastningen blev valgt ud fra deltagernes evne til at gennemføre 8-12 gentagelser af en given øvelse med en Borg-intensitet på 60-80 %. Der blev foretaget progressioner på 2-10 %, når deltageren var i stand til at udføre mindst 14 gentagelser i det sidste sæt, eller når den Borg-oplevede anstrengelse var under 60 %. Det ser ud til at være et effektivt forløb og en let anvendelig metode at implementere i klinisk praksis. På samme måde blev antallet af gentagelser i hvert sæt øget, når symptomerne blev forværret ved brug af stigende belastning, for stadig at sikre, at der blev gjort fremskridt.

Det primære resultat af interesse var den patientrapporterede smerte på NRS-skalaen og KOOS-subskalaerne for smerte og aktiviteter i dagligdagen ved 6-ugers opfølgningen. I tilfælde af bilateral symptomatologi blev det mest symptomatiske lem brugt til at vurdere resultaterne.

Resultater

I alt blev 66 patienter inkluderet og fordelt ligeligt på hofteadduktor- og hofteabduktorstyrkelsesgruppen. I begge grupper var der flere deltagende kvinder end mænd. Den rapporterede overholdelse af behandlingen var høj med i gennemsnit 10,9 (+/- 1,8) sessioner i abduktorgruppen og 10,8 (+/- 2,1) sessioner i adduktorgruppen. Denne forskel var ikke signifikant, og derfor blev begge gruppers overholdelse af behandlingen anset for at være ens.

Efter 6-ugers programmet forbedrede begge grupper sig på de primære resultater, men der blev ikke set nogen forskel mellem grupperne. Dette svarede til de sekundære resultater, hvor der heller ikke blev set nogen forskel mellem abduktor- og adduktorgruppen. Begge grupper udviste også et lignende samlet arbejde i løbet af sessionerne. Det blev beregnet ved at gange antallet af sæt, gentagelser og RPE (og belastningen i de vægtede øvelser).

Forbedring inden for gruppen blev ikke undersøgt, da forsøget ønskede at sammenligne adduktor- og abduktortræningsgruppen. Men når man ser på de rapporterede ændringer på NRS, opnåede begge grupper en smertereduktion på næsten 3 point, hvilket kan betragtes som en klinisk relevant forbedring. Det samme gælder for det andet primære resultat KOOS-smerte, hvor der blev opnået en stigning på ca. 20 point.

Spørgsmål og tanker

Baseret på grafen over den samlede arbejdsbyrde herunder kan vi visuelt se stigninger i den samlede arbejdsbyrde, hvilket afspejler en træningsprogression i løbet af ugerne. Graferne for den samlede knæekstension, fleksion, triceps surae og arbejdsbelastning i hugsiddende stilling viste samme udvikling som grafen nedenfor.

Forfatterne sætter i deres indledning spørgsmålstegn ved relevansen af de forbedringer, der ses ved at tilføje hoftestyrkende øvelser til rehabiliteringen af OA i knæet. Da de forbedringer, der er set, måske er mere knyttet til en øget træningsdosering end til en effekt af hofteøvelser, ønskede forfatterne at sammenligne to sådanne træningsprogrammer med samme dosering. Begge grupper blev faktisk bedre, og der var ingen forskel mellem abduktor- og adduktorstyrkelsen. I det mindste i denne undersøgelse synes forbedringerne derfor at være mere dosisafhængige, men da der ikke indgik nogen lavdosisgruppe, kan dette ikke bekræftes.

Valget om at tilføje hofteadduktionsstyrke kan virke lidt underligt, men det var baseret på det faktum, at man hos personer med knæ-OA har konstateret nedsat hofteadduktionsstyrke sammenlignet med raske kontrolpersoner, og på sammenhængen mellem adduktionssvaghed og progression af knæ-OA.

Øvelserne blev udført i åbne og lukkede kinetiske kæder, og fuld ROM var tilladt. For at lette udførelsen af øvelserne var det tilladt at reducere ROM, når smertescoren oversteg 3/10. I stedet for hårde progressionskriterier blev progressionerne medieret af smerteniveauer. Især hos ældre med ingen eller kun lidt deltagelse i sport/motion tror jeg, at det kan være en effektiv måde at opnå rehabiliteringsmål på. I stedet for at afskrække dem forsøgte dette forsøg at afstemme den enkeltes kapacitet med de fremskridt, der skulle gøres. At starte lavt og bygge højt kan virke mere opnåeligt i deres øjne, og det kan efter min mening muligvis påvirke overholdelse og afslutning af forsøget. Som forfatterne også siger, kan "opfattelsen af at udøve fysiske øvelser i større omfang også ændre måden at klare sig på".

Den rapporterede overholdelse af behandlingen var høj i begge grupper, så det ser ud til, at det generelt var veltolereret og muligt at tilføje styrkelse af hofteadduktorerne. Derudover blev der ikke rapporteret nogen bivirkninger. Det kan skyldes brugen af spørgeskemaet "Physical Activity Readiness Questionnaire", som vurderede, om der var kontraindikationer for træningsterapi før forsøgets start.

Tal nørdet til mig

I afsnittet om statistisk analyse blev det nævnt, at Shapiro-Wilk-testen blev brugt til at kontrollere normaliteten af datafordelingen. Men ingen steder i artiklen blev resultaterne af denne analyse rapporteret. Ved en visuel inspektion ser det ud til, at begge grupper er sammenlignelige ved baseline.

Dette RCT opfylder flere forsøgskrav, såsom effektiv blinding af bedømmerne, prospektiv registrering, beregning af stikprøvestørrelse på forhånd og randomisering foretaget af en forsker, der ikke er involveret i dataindsamlingen. Fysioterapeuterne blev uddannet i løbet af fire møder, så det kan antages, at forsøgsprocedurerne var effektivt standardiserede. Data blev analyseret på en intention-to-treat-basis for at tage højde for forsøgspersoner, der gik tabt ved opfølgning (3 i alt).

Lidt overraskende for mig var det, at deltagerne ikke blev forhindret i at udføre andre fysiske øvelser i løbet af behandlingsperioden. I kontrollerede forsøg er dette en tilgang, der ofte bruges til at reducere indflydelsen fra forvirrende variabler på målingen af resultater. Det blev ikke oplyst, hvor stor en procentdel af deltagerne, der deltog i motion uden for denne undersøgelses rammer, og derfor kan den potentielle sammenblanding af det og resultaterne ikke bestemmes. Det samme var tilfældet med overholdelsen af hjemmetræningsprogrammet.

Tag budskaber med hjem

Der var ingen forskel i smerteudfald efter 6 uger mellem gruppen, der fik styrketræning af adduktorerne, og gruppen, der fik styrketræning af abduktorerne. Begge tilgange kan kombineres ved OA i knæet. Det er vigtigt at bemærke, at behandlingstilslutningen blev rapporteret at være høj, hvilket kan betyde, at programmet var gennemførligt. I løbet af de 12 uger blev arbejdsbyrden også gradvist øget, og det blev tolereret godt. Så det kan være muligt at tilføje styrkelse af hofteadduktorerne til en multimodal tilgang til OA i knæet.

Reference

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: Et randomiseret kontrolleret forsøg, Musculoskeletal Science and Practice (2022)