Introduktion

Skulder- og nakkeregionerne hænger tæt sammen, og det anbefales, at vurderingerne screener for lokale dysfunktioner for at skabe en multimodal tilgang på tværs af begge led. Subacromial Pain Syndrome (SAPS) fungerer som en betegnelse for skulderproblemer af ikke-traumatisk og ikke-specifik oprindelse, som typisk viser sig som ubehag under bevægelser over hovedhøjde. Denne terminologi bevæger sig væk fra de traditionelle mekaniske impingement-teorier og fokuserer i stedet på mere overordnede forhold som sensorisk bearbejdning, lokal vævs-dygtighed og bevægelsesmønstre. 

I praksis fokuserer fysioterapeuter ofte på lokale skulderfaktorer: belastning af rotatormanchetten, kontrol af scapula, stramhed i den posteriore kapsel, smertefri bevægelighed og gradueret styrketræning. Men denne undersøgelse tager udgangspunkt i et bredere klinisk spørgsmål: Skal vi også overveje cervikal columna, når vi behandler personer med SAPS? Forfatterne argumenterer for, at området i nakke (cervikal) og skulder kan hænge sammen via både biomekaniske og neurofysiologiske veje. De beskriver tidligere evidens, der tyder på, at skulderdysfunktion og nakkefunktionsnedsættelse kan forekomme samtidig, og at cervikothorakal manuel behandling nogle gange er blevet koblet til forbedringer i smerter, bevægelighed og funktion. Alligevel er litteraturen ikke entydig. Nogle studier støtter at tilføje cervikal eller thorakal manuel behandling, mens andre ikke viser en tydelig ekstra gevinst. Da resultaterne er sammenhængende (associerende) og fortsat ikke er ensartede, og fordi der ikke er lavet så mange studier, der har undersøgt sansebearbejdning som outcome—og ikke kun smerte og funktion—forsøgte denne undersøgelse at dykke ned i emnet som det primære mål.

Det her er vigtigt, fordi kroniske skuldersmerter kan involvere ændret smertebearbejdning, nedsatte tryksmertetærskler, taktil forstyrrelse og træk, der passer med både perifer og central sensibilisering. Derfor var den nuværende undersøgelse nødvendig, fordi den ikke kun spurgte: »Kan cervikal mobilisering reducere skuldersmerter?« Den undersøgte også, om cervikal mobilisering kan påvirke den sensoriske bearbejdning omkring skulderen.

Metoder

Undersøgelsens primære formål var at undersøge, om tilsætning af cervikal mobilisering til konventionel fysioterapi og skuldermobilisering ville forbedre sansefunktion, smerter, bevægeudslag, smertefrit bevægeudslag og funktion hos personer med SAPS. Der blev etableret et tre-armet randomiseret kontrolleret forsøg med voksne deltagere, som var diagnosticeret med SAPS. 

Deltagere blev inkluderet, hvis de havde skuldersmerter i mindst 3 måneder, havde en VAS-smertescore på mindst 4/10, og ikke havde modtaget skulderbehandling i de foregående 6 måneder. De blev udelukket, hvis de havde haft tidligere skulder-, cervikal- eller thorakal kirurgi, “frozen shoulder” (adhesiv kapsulit), skulderinstabilitet, ruptur af hel tykkelse i rotatormanchetten, systemisk reumatologisk eller neurologisk sygdom, brud i øvre ekstremitet eller diagnosticeret skoliose.

Diagnosen SAPS blev klinisk fastlagt af en fysioterapeut og blev efter behov understøttet af billeddiagnostik som fx MR eller røntgen. Før inklusion blev deltagerne desuden genvurderet ved hjælp af en klynge bestående af følgende kliniske tests: Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe og painful arc-tests.

Deltagerne blev fordelt i tre lige store grupper:

1. Konventionel behandlingsgruppe
2. Konventionel behandling + skuldermobilisering-gruppe
3. Kontrolleret behandling + skuldermobilisering + cervikal mobilisering gruppe

Alle tre studiearme fik i alt 15 behandlingssessioner, planlagt fem gange om ugen i en treugers periode.

Den konventionelle behandling bestod af varmebehandling med varme omslag, terapeutisk ultralyd, TENS og øvelser. TENS blev givet i 20 minutter ved 80–100 Hz, pulsvarighed på 100 µs, intensitet på sanse-niveau uden muskelkontraktion. Elektroderne blev placeret omkring den smertefulde skulder. Ultralyd blev givet ved 1 MHz, 1,0–1,5 W/cm², kontinuerlig tilstand i 5 minutter over den subakromiale region.

Træningsprogrammet omfattede udspænding og styrketræning. Udspændingen bestod af pecs-udspænding ved 90° og 135° skulderløft mod en væg samt udspænding af den posteriore kapsel. De blev udført som 1 sæt med 5 gentagelser, hvor hvert stræk blev holdt i 15 sekunder. Styrketræningen omfattede modstand mod indad- og udadrotation, scapular retraction ved 90° albuebøjning og fuld albueekstension samt skulderløft i scapulaplanet i “full can”-positionen. Styrketræningen blev udført som 3 sæt med 10 gentagelser. Modstanden blev individualiseret med rød eller grøn TheraBand og håndvægte på 0,5–2,5 kg, baseret på 10-repetitionsmaksimum. Vigtigt var det, at modstanden blev holdt konstant gennem den 3-ugers intervention.

Det skuldermobiliseringshold fik det ovenstående plus Maitland grad III glenohumerale mobiliseringer som et supplement til konventionel behandling. Teknikkerne omfattede lateral distraktion, anteriore-posterior glide og inferiore glid. Mobiliseringerne blev udført som 30 oscillationer pr. sæt, hvor hver oscillation varede 1-2 sekunder, i 3 sæt.

Den cervikale mobiliseringsgruppe fik alt det ovenstående, plus cervikal mobilisering. De cervikale teknikker omfattede træk, lateral fleksion, anteroposterior glidning og lateral glidning, også anvendt i Grade III-intervallet. Igen var dosis 30 oscillationer pr. sæt, 1-2 sekunder pr. oscillation, i 3 sæt.

Al manuel behandling blev leveret af den samme fysioterapeut, som havde 7 års klinisk erfaring.

Udfaldsmål

Vurderingerne blev udført før og efter den sidste intervention. De sensoriske resultater blev valgt som primære effektmål og omfattede: 

• Tryk-smertes tærskelværdi (PPT), som blev målt med en håndholdt dynamometer ved hjælp af en 1 cm² gummispids. Målingerne blev foretaget over øvre trapezius, supraspinatus og midterste deltoideus. Der blev påført tryk, indtil deltageren første gang rapporterede smerte. Hvert punkt blev testet tre gange, og middelværdien blev anvendt.
• Den taktile fornemmelse blev målt ved hjælp af to-punktsdiskrimination over C5-, C6- og C7-skulderdermatomerne. Forfatterne testede de forreste, midterste og bageste skulderområder med en stigende metode. De startede ved 0 mm og øgede afstanden med 2-3 mm, indtil deltageren rapporterede to tydelige punkter. Lavere værdier for to-punktsdiskrimination tyder på bedre taktil skarphed. For eksempel vil en person, der kan mærke to tydelige punkter ved vurdering af en adskillelse på 3 mm, have bedre taktil skarphed end en person, der kan mærke to forskellige punkter ved en adskillelse på 6 mm.

Sekundære effektmål var:

• Smerteintensitet, målt med VAS, for værste skuldersmerter under aktive bevægelser i skulderen i løbet af den forrige uge.
• Smertefri ROM blev målt under aktiv skulderabduktion. Deltagerne løftede armen, indtil smerten først opstod, og fortsatte derefter indtil den maksimalt tilgængelige bevægelsesudstrækning og angav, hvornår det smertefulde område sluttede. Den vinkelmæssige forskel mellem tidspunktet for smertens start og smertens ophør blev registreret.
• Aktiv skulder-ROM blev målt med en goniometer til fleksion, ekstension, abduktion, adduksion, indadrotation og udadrotation.
• Funktionen blev målt ved hjælp af det tyrkiske DASH-spørgeskema, herunder handicap-/symptomscore samt valgfrie moduler for sport/musik og arbejde.

Resultater

Der blev rekrutteret 45 deltagere i alderen 27 til 65 år til RCT’en, og de blev randomiseret på tværs af de 3 interventionsarme. De deskriptive baseline-statistikker viste ens grupper. 

Den blandede ANOVA viste ingen signifikante forskelle mellem grupperne ved baseline med hensyn til smerter og smertefri bevægeudslag. Der blev observeret en signifikant hovedvirkning af tid for smerter og smertefri bevægeudslag i alle grupper, hvilket betyder, at alle grupper forbedrede sig i løbet af de 3 uger. 

Der blev fundet en signifikant gruppe-for-tid-interaktionseffekt for smerte og smertefri bevægeudslag. De post-hoc Bonferroni-justerede sammenligninger viste, at gruppen med cervikal mobilisering oplevede signifikant større forbedringer i både smerte og smertefri bevægeudslag sammenlignet med de to andre grupper.

Den primære outcome-analyse viste, at grupperne ved baseline var sammenlignelige med hensyn til PPT og taktil fornemmelse på tværs af alle målepunkter. Der blev set en signifikant hovedvirkning af tid i alle grupper for alle målinger af taktil fornemmelse og PPT. Alle grupper forbedrede sig dermed i løbet af 3 uger. Der blev observeret en signifikant gruppe x tid-interaktionseffekt for upper trapezius’ PPT og for taktil fornemmelse i den forreste del af skulderen i gruppen, der fik cervikal mobilisering. 

Der blev ikke set nogen baseline-forskelle med hensyn til bevægeudslag. Her blev der også observeret en signifikant hovedvirkning af tid for alle retninger på tværs af alle grupper. Der blev ikke observeret en signifikant gruppe × tid-effekt. Der blev observeret en signifikant gruppesammenhæng for ekstern rotation efter behandling, hvor forfatterne angiver, at den konventionelle gruppe havde lavere værdier end både skulder- og cervikal mobilisationsgrupperne. 

DASH-resultaterne var ikke forskellige mellem grupperne ved baseline. Der blev observeret en signifikant hovedvirkning af tid på tværs af alle grupper. Der blev fundet en signifikant gruppe x tid-interaktionseffekt for underdomænet funktionsnedsættelse/symptomer. Post-hoc Bonferroni-korrigerede sammenligninger viste, at grupperne med skuldermobilisering og cervikal mobilisering havde signifikant større forbedringer end gruppen med konventionel behandling. 

Spørgsmål og tanker

Man kan spørge, hvorfor forfatterne først beskrev de sekundære outcomes. De har sandsynligvis lagt ud med smerte og smertefri ROM, fordi disse outcomes er mere klinisk intuitive og gav klarere fund, selv om sensoriske outcomes blev angivet som de primære outcomes. Metodisk er det ikke ideelt: primære outcomes bør som regel præsenteres først, fordi de forankrer studiets hypotese og stikprøvestørrelse. Det betyder noget, fordi de sensoriske fund var selektive snarere end bredt positive: cervikal mobilisering var kun bedre for øvre trapezius’ tryksmertetærskel og fornemmelsen/taktile fornemmelse i forreste skulder, ikke på tværs af alle sensoriske lokalisationer. Så rækkefølgen kan få interventionen til at virke mere overbevisende, end hvis resultaterne var blevet præsenteret med afsæt i de primære outcomes.

Da jeg læste smertegrænse-vurderingerne, tænkte jeg: Hvordan skelnede forfatterne mellem PPT for m. øvre trapezius og PPT for m. supraspinatus, når begge områder jo overlapper? Desværre forklarer artiklen ikke særlig tydeligt, hvordan de anatomisk adskilte PPT-sites for m. øvre trapezius og m. supraspinatus. Den mangler også detaljerne for landmarking, fx den helt præcise afstand fra acromion, scapular spine, clavicula, og hvordan de undgik overlap mellem den overfladiske del af m. øvre trapezius og den dybere m. supraspinatus-region. Klinisk betyder det noget, fordi m. øvre trapezius ligger hen over en del af supraspinatus-fossaen, og PPT-vurderingen er ikke muskel-specifik i helt strikt anatomisk forstand. Det tryk, man påfører hen over supraspinatus-regionen, kan stadig stimulere hud, fascia, fibre fra m. øvre trapezius, m. supraspinatus, periost eller andre lokale væv. Så studiets vurdering af supraspinatus’ PPT bør nok forstås bedre som en regional tryk-smertefølsomhed i supraspinatus-området—i stedet for en isoleret måling af m. supraspinatus’ egen sensitivitet.

Hvorfor var taktil fornemmelse, målt med to-punktsdiskrimination, et outcome-mål? To-punktsdiskrimination måler, hvor godt en person kan skelne mellem to separate taktile stimuli på huden; dårligere diskrimination bliver ofte tolket som et tegn på ændret taktil skarphed og muligvis ændringer i sansemotorisk eller kortikal bearbejdning i vedvarende smertetilstande. Forfatterne argumenterede for, at kronisk SAPS kan involvere både perifere og centrale sensibiliseringskomponenter – frem for kun lokal irritation i skuldervævet – især fordi det sjældent vurderes som et outcome. En vigtig vigtig bemærkning er, at to-punktsdiskrimination ikke direkte beviser central sensibilisering eller kortikal omorganisering. Det er et indirekte klinisk sensorisk mål, og i denne undersøgelse kan det have været påvirket af testsmetode, opmærksomhed, forventning og målevariation. 

Vi kan også stille spørgsmål ved, om der var forskel i den samlede behandlingstid på tværs af grupperne. Selvom artiklen ikke eksplicit rapporterer den samlede behandlingstid pr. gruppe, er det næsten sikkert, at det skete. Alle grupper fik den samme konventionelle pakke: varmepude, TENS, ultralyd og træning. Skuldermobiliseringsgruppen fik derefter supplerende glenohumerale mobiliseringer. Cervikal mobiliseringsgruppen fik konventionel behandling plus skuldermobilisering plus cervikal mobilisering. Det kan være en vigtig begrænsning, fordi undersøgelsen ikke angiver, om den ekstra gevinst specifikt kom fra cervikal mobilisering, eller fra mere samlet behandlingstid, mere kontakt med terapeut, større forventnings-/konteksteffekter eller blot en højere dosis af manuel behandling. Et mere stringent design ville have inkluderet en tidsmatchet sammenligning, fx placebocervikal mobilisering (sham) eller en anden ikke-specifik hands-on-intervention med samme varighed.

Et andet relevant spørgsmål er, hvorfor man ikke har valgt at øge modstanden i øvelserne gennem studieperioden. Den mest sandsynlige grund, jeg kan komme i tanke om, er standardisering. Ved at holde træningsdosis nogenlunde ens og kontrolleret på tværs af grupperne, må jeg gå ud fra, at forfatterne har villet sikre, at hvis der opstod en forskel mellem grupperne, så ville den—netop gennem standardisering—mere plausibelt kunne tilskrives de tilføjede mobiliseringskomponenter frem for en forskellig progression i træningsbelastningen. Når det er sagt, er det en klinisk begrænsning. Et ikke-progressivt styrkeprogram over 15 sessioner er ikke sådan, mange fysioterapeuter håndterer subakromial smerte i praksis. Det kan have gjort forsøget mere “rent” eksperimentelt, men det kan også have medført, at træningsdelen fik for lav dosis. Det kan få effekterne af den supplerende manuelle behandling til at se mere tiltalende ud, end de ville gøre over for et velprogressivt belastningsprogram.

Set fra et klinisk perspektiv var den konventionelle behandlingspakke en blandet sammenligning: Træningsdelen var relevant for rehabilitering ved SAPS, men brugen af varmepude, TENS og ultralyd afspejler muligvis ikke bedste nutidige praksis, når det anvendes som centrale behandlingselementer. Styrkeprogrammet blev desuden heller ikke progressivt belastet over de 3 uger, hvilket forbedrer standardiseringen, men undervurderer, hvordan mange fysioterapeuter typisk ville progressionbelaste skulderrehabilitering. Derfor kan det, når mobiliseringsgrupperne klarede sig bedre end konventionel behandling, delvist skyldes ekstra hands-on-behandling sammenlignet med et relativt passivt og ikke-progressivt basisprogram—snarere end at det påviser, at skulder- eller cervikal mobilisering ville give den samme ekstra fordel oven i en optimeret, progressiv, træningsbaseret tilgang.

Tal nørdet til mig

PPT-vurderingen blev lavet med en håndholdt dynamometer, men er det en valid måling? Jeg ville ikke behandle den som ækvivalent med et dedikeret trykalgometer uden forbehold. Et håndholdt dynamometer kan måle kraft, men PPT-testning afhænger også i høj grad af probes størrelse, hvor hurtigt der trykkes på, eksaminators kontrol, anatomiske landemærker, instruktion til deltageren og intra-rater reliabilitet. Forfatterne testede ikke direkte intra-rater reliabilitet, og de gav ikke detaljeret landemærkning. Så målingen er sandsynligvis acceptabel som et mål for regional trykfølsomhed, men ikke som en særligt præcis eller muskel-specifik vurdering. Den kan godt være valid nok til en eksplorativ PPT-vurdering, men manglen på reliabilitetstest, der er specifik for studiet, og detaljeret standardisering af lokaliteten svækker tilliden til de sensoriske fund.

Deltagere, der trak sig, blev erstattet, men det afspejler ikke almindelig praksis. Fem deltagere trak sig under undersøgelsen, men de blev erstattet med nye, egnede personer for at opretholde gruppestørrelse og balance. Det er klinisk praktisk, men metodisk vigtigt, fordi det afviger fra en strikt intention-to-treat-tilgang. Udskiftningen hjalp forfatterne med at holde lige store grupper, men det er mindre validt end intention-to-treat-analyse for at bevare randomisering og vurdere pragmatiske behandlingseffekter. Det er ikke “statistisk erstatning” i samme forstand som imputering af manglende data; det er mere som at rekruttere erstatningsdeltagere efter frafald, hvilket kan introducere selektionsbias og bør betragtes som en væsentlig begrænsning.

Forfatterne brugte dog primært de relevante forskelle mellem grupper til at beskrive ændringer over tid ved hjælp af mixed-design ANOVA. Det viste, at cervikal mobilisering gav en større forbedring med hensyn til smerte, smertefri ROM, tryk-smertetærskel i øvre trapezius og forreste skulder’ taktile sensation. Fortolkningen kom dog nogle gange til at læne sig for meget op ad, at alle grupper blev bedre, hvilket ikke i sig selv dokumenterer, at metoden er overlegen. De fremhæver også nogle forskelle efter behandling, fx ROM i ekstern rotation, selv om den faktiske ændring over tid ikke var forskellig mellem grupperne. For DASH forbedrede begge mobiliseringsgrupper sig mere end konventionel behandling, men cervikal mobilisering var ikke overlegen i forhold til skuldermobilisering. Derfor bør de cervikal-specifikke konklusioner holdes begrænset til de udfald, hvor der er signifikante gruppe × tid-effekter.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Global forbedring er ikke bevis på, at én behandling er bedre end en anden. Da alle grupper fik aktiv behandling, er det klinisk relevante spørgsmål, om den ene gruppe forbedrede sig mere end en anden – ikke om hver gruppe forbedrede sig fra baseline.
• Cervikal mobilisering viste kun kortvarig overlegenhed for udvalgte udfald. Den cervikale gruppe forbedrede sig mere for smerte, smertefri abduktion, øvre trapezius’ PPT og anterior skulder to-punkts-diskrimination, men ikke konsekvent på tværs af alle ROM-, sensoriske eller funktionelle mål.
• Funktionen blev forbedret mere med mobilisering generelt – ikke specifikt med cervikal mobilisering. DASH-score for dysfunktion/symptomer forbedrede sig mere i begge mobiliseringsgrupper end ved konventionel behandling, men cervikal mobilisering var ikke tydeligt bedre end skuldermobilisering.
• Konklusionerne bør forblive forsigtige, fordi studiedesignet ikke var tidsmatchet, og der ikke blev brugt en stram intention-to-treat-analyse. Den cervikale gruppe fik mere samlet hands-on behandling, og frafaldne deltagere blev erstattet, så den ekstra fordel kan delvist afspejle behandlingsdosis, terapeutkontakt, kontekstuelle effekter eller selektionsbias—snarere end en specifik effekt af cervikal mobilisering.

Reference

Uzer O, Isintas M. Forbedrer det at tilføje cervikal mobilisering til skuldermobilisering smerte, sensation og funktion ved subakromielt impingement-syndrom? Et randomiseret kontrolleret forsøg med tre grupper. BMC Musculoskelet Disord. 2026 2. jun. doi: 10.1186/s12891-026-10000-1. Epub før print. PMID: 42231228.