Introduktion

Selvom det er bredt anerkendt og anbefalet, konkluderede en ny undersøgelse blandt fysioterapeuter, at test af tilbagevenden til sport ikke bliver udført regelmæssigt i kliniske miljøer. En af grundene til dette er derfor manglen på udstyr. Det er et problematisk fund, fordi gennemførsel af en testbatteri til tilbagevenden til sport bestående af styrkemålinger, præstationsbaserede mål og selvrapporteret knæfunktion hænger sammen med lavere risiko for genbeskadigelse af forreste korsbånd (ACL) og højere rater for tilbagevenden til sport. Forfatterne bag den aktuelle undersøgelse fremhævede, at en af barriererne bag denne uoverensstemmelse er den rapporterede brug af specialiseret udstyr som dyre isokinetiske dynamometre, som ikke findes i fysioterapeutisk praksis. For at komme over denne barriere er der gjort flere forsøg på at udvikle test til tilbagevenden til sport, der er godkendt til fysioterapi, og som både kan bruges i praksis og bliver implementeret effektivt i hverdagen. Men for at kunne støtte deres brug, skal vi være sikre på, at testbatterier til tilbagevenden til sport i klinikken er valide, når de sammenlignes med gold standard-undersøgelserne. Derfor undersøgte denne undersøgelse, hvordan et testbatteri til tilbagevenden til sport i klinikken klarede sig i forhold til en gold standard, og om der stadig var resterende styrkemæssige eller biomekaniske mangler hos dem, der bestod testbatteriet. 

Metoder

Det var et tværsnitsstudie med atleter i alderen 10-25 år, som havde fået foretaget unilateral ACL-rekonstruktion (ACLR) inden for de foregående 5-15 måneder. Deltagerne havde til hensigt at vende tilbage til sportsgrene med “cut-and-pivot” (niveau 1 eller 2-sportsgrene som fodbold, basketball, volleyball, gymnastik, ishockey, kampsport osv.).

Patienter blev udelukket, hvis de havde haft tidligere operation i enten knæ, multiligament-rekonstruktion og/eller betydelige yderligere kirurgiske indgreb.

Patienterne blev indkaldt tilden klinikbaserede testbatteri for tilbagevenden til sport, når enten deres fysioterapeut eller kirurg vurderede, at de var fysisk i stand til at gennemføre testene. Testbatteriet var bevidst designet til at være realistisk og let tilgængeligt for fysioterapiklinikker. Deltagerne skulle bestå ALLE følgende:

• ≥90% for lemmenes symmetriindeks (LSI) for:
  • Isometrisk styrke i quadriceps: Den klinikbaserede isometriske test af quadriceps-styrke er udviklet som et simpelt, lavpraktisk alternativ til laboratoriedynamometri. Deltagerne sad i et knæ-extensionsapparat med hoften flekteret til cirka 80°, og knæet fastgjort i 90°’ flexion. Brystet og låret blev spændt fast, mens en kranvægt, der var fastgjort til apparatets arm, målte kraft under en maksimal isometrisk knæextension. Deltagerne gennemførte tre opvarmningsforsøg efterfulgt af tre maksimale kontraktioner på 5 sekunder, og den højeste kraftværdi blev registreret.
  • 1RM knæekstrensionsstyrke (isotonisk): Det klinikbaserede isotoniske testsetup brugte den samme knæekstraktionsmaskine, men vurderede den dynamiske styrke via et 1-repetitionsmaksimum (1RM) i knæekstension. Deltagerne strakte knæet fra 90° fleksion til fuld ekstension, mens modstanden blev øget gradvist, indtil de ikke længere kunne gennemføre en vellykket gentagelse gennem hele bevægeområdet. Den tungeste vellykkede gentagelse blev registreret. 
  • Enkelt hop
  • Triple hop
  • Overkrydsende hop
  • 6-meter hop med tidtagning
• ≥90%-score på:
  • IKDC
  • Global Rating Scale (GRS)

Hvis atleter fejlede, fik de yderligere genoptræning og blev testet igen 4-6 uger senere. Når de bestod, gik de videre til laboratorietest inden for to uger.

Laboratorieundersøgelser

Isometrisk test af quadriceps

I laboratoriet blev deltagerne testet med en Biodex isokinetisk dynamometer. De sad oprejst med hofterne flekteret 90°, mens stropper stabiliserede trunk, bækken og lår. Til isometrisk testning blev knæet fikseret i 90° fleksion, og deltagerne udførte maksimale kontraktioner, mens de blev instrueret i at sparke “så hårdt og hurtigt som muligt” — så forskerne kunne vurdere både maksimal momentstyrke og rate of torque development (RTD).

Isotonisk test af quadriceps

Den isotoniske laboratorietest brugte det samme setup, men dynamometeret styrede knæets bevægelse ved en konstant hastighed på 60°/sekund. Deltagerne gennemførte fem maksimale gentagelser af knæekstension og -fleksion, så forskerne kunne måle quadriceps- og hamstringmusklers moment under standardiserede betingelser. 

Drop jump-test

Deltagerne udførte både bilaterale og unilaterale drop-vertikale hop, mens deres bevægelsesmønstre blev analyseret med et 3D-motionssuringssystem sammen med kraftplader. Der blev brugt seksten motionskameraer og to kraftplader til at følge deltagernes bevægelser via reflekterende markører. De udførte bilaterale drop-vertikale hop (BDVJ) og unilaterale drop-vertikale hop (UDVJ), og på baggrund af denne data analyserede forskerne:

• Knæfleksionsmomenter (KFM)
• Jordreaktionskræfter (GRF)
• Knæforlængelsesstyrke (KEP)
• Hophøjde
• Reactive strength index (RSI)

Resultater

Der var i alt 69 atleter med i studiet, men kun 53 bestod RTS-batteriet i klinikken og gik videre til laboratorietest. Den gennemsnitlige deltager var 17 år, havde gennemgået ACLR for 10 måneder siden og havde afsluttet mere end 8 måneder med fysioterapi.

Resultaterne fra klinikbaserede fysioterapeutiske tests viste, at den skadede ekstremitet havde opnået tilsvarende styrkeniveauer og hopptestpræstation som den ikke-skadede ekstremitet, som fremgår af tabellen nedenfor.

Laboratorietestene viste, at der på trods af at de kliniske RTS-kriterier var opfyldt, stadig var vigtige mangler. Den isometriske quadriceps-styrke i den skadede side var i gennemsnit 7,6 % lavere, og den isotone quadriceps-styrke var i gennemsnit 4,9 % lavere sammenlignet med den ikke-påvirkede side.

Derudover havde næsten 30% af deltagerne stadig <80% LSI ved isometrisk test, og 11% opnåede LSI mellem 85-90%—hvilket stadig ligger under den foreslåede grænse på >90%. Næsten halvdelen af patienterne klarede ikke at opnå den foreslåede 3 Nm/kg isometriske knæekstensortorque, som er normaliseret til kropsmasse. Selvom testresultater fra klinikken så ud til at være acceptable, havde mange stadig relevante mangler, når man undersøgte dem med guldstandard laboratorietest.

Analysen af den rekonstruerede ekstremitet afslørede væsentlige uoverensstemmelser i den eksplosive kapacitet:

• Et underskud på 6,3 % i den tidlige rate af momentudvikling (0-100 ms)
• Et 20,9% underskud i den sene rate af momentudvikling (100-200 ms)

Størrelsen af den sene RTD-mangel var særligt iøjnefaldende og pegede på et vedvarende fysiologisk gab. Resultaterne understreger, at selv når evnen til at producere maksimal kraft ligger på linje med kliniske krav til symmetri, er evnen til at udvikle den kraft hurtigt—det der er nødvendigt for atletisk parathed—stadig væsentligt nedsat.

Resultaterne fra bevægelsesanalyse viste, at den skadede ekstremitet konsekvent udviste underbelastningsmønstre sammenlignet med den raske side. ACLR-lemmet havde:

• Lavere lodret kraft for den grundreaktion
• Lavere knæfleksionsmomenter
• Lavere knæforlængelseskraft
• Lavere hoppehøjde
• Lavere reaktivt styrkeindeks

Spørgsmål og tanker

Testbatteriet blev udført 5 til 15 måneder efter ACLR, og det kan afspejle en stor variation i den fysiske parathed. Derudover blev der ikke givet baggrundsoplysninger for at forstå patienternes rehabiliteringshistorik. Hvis udviklingen af moment (RTD) og landemekanik ikke er genskabt i tilstrækkelig grad, kan vi sætte spørgsmålstegn ved, om de var en del af rehabiliteringsprogrammet. 

RTD afspejler hvor hurtigt kraft kan produceres— ikke kun hvor meget kraft der produceres.

Forfatterne delte RTD op i:

• Tidlig RTD: 0-100 ms
• Sen RTD: 100-200 ms

Tidlig RTD (0-100 ms) siger noget om, hvor hurtigt nervesystemet kan aktivere musklen, og det er derfor særligt vigtigt for hurtige reaktioner som ved landing, vendinger eller opbremsning. Sen RTD (100-200 ms) afspejler, hvor hurtigt musklen kan fortsætte med at opbygge kraft efter aktivering, og den påvirkes i højere grad af den reelle styrke-/kraftkapacitet i musklen. I denne undersøgelse havde atleter langt større underskud i sen RTD end i maksimal styrke, hvilket tyder på, at de godt kan producere kraft — men ikke hurtigt nok til sportens specifikke krav.

Det her betyder noget, fordi skære-, lande- og decelerationstrin i sport sker ekstremt hurtigt. En atlet kan i sidste ende godt levere høj kraft, men stadig ikke nå at producere den hurtigt nok under sportsspecifikke opgaver.

Da landing-, pivot- og cut-mekanik især er vigtig i disse level 1- og 2-sportsgrene, kan vi foreslå, at RTD måske er et mere vigtigt kriterium end maksimal styrke — men det ville ikke være realistisk i en almindelig fysioterapiklinik. Resultaterne rejser spørgsmålet om, hvorvidt nogle højere-risiko-atleter kan få gavn af supplerende laboratoriebaseret vurdering før RTS. På den måde kan (små) forskelle stadig identificeres og arbejdes med i klinikken, før vi “godkender” en person, som måske ikke reelt er helt klar endnu — uden at vi risikerer at overse det. 

Fremtidige studier bør undersøge, om plyometriske interventioner eller træning med hastighedsstyret modstand kan målrette disse vedvarende RTD-underskud mere effektivt; sådan forskning er stadig et nødvendigt og klinisk relevant skridt i arbejdet med at finjustere rehabiliteringsprotokoller.

Tal nørdet til mig

Forfatterne brugte parrede t-tests til at sammenligne involverede og ikke-involverede ekstremiteter og anvendte en Benjamini-Hochberg-korrektion af false discovery rate for at mindske risikoen for falsk-positive fund på grund af multiple sammenligninger.

Det her var et tværsnitsstudie, og den metode har en iboende begrænsning: Den fanger kun én måling på et bestemt tidspunkt — uden nogen opfølgning på lang sigt, der kan følge udviklingen. Vi skal desuden overveje muligheden for, at et tilsyneladende rigtig godt LSI blot skyldtes et relativt fald i styrken i den ikke-skadede side — frem for en reel bedring af den rekonstruerede side.

Denne artikel fremhæver en vigtig uoverensstemmelse, som klinikere skal have med i overvejelserne:

• Maksimal kraftkapacitet i forhold til
• Neuro-muskulær eksplosivitet og bevægelseskvalitet

Selvom det klinikbaserede batteri effektivt indfangede topoutput og symmetri under relativt kontrollerede eller langsommere opgaver, kan det være utilstrækkeligt til at afspejle sportens kaotiske natur. Sportsdeltagelse kræver præstation ved høj hastighed, på korte reaktionstider og med hurtige skift mellem ekscentriske og koncentriske faser. Derfor, til betydningen af rate of torque development kan ikke overvurderes, da mekanismerne bag ACL-skader typisk indtræffer inden for millisekunder efter første kontakt. Hvis man ikke kan generere kraft hurtigt, tvinger det ofte atleten ind i kompenserende belastningsstrategier. Særligt var de observerede bevægelsesasymmetrier proportionelt større end manglerne i maksimal styrke. Det tyder på, at det alene ikke er nok at genoprette maksimal styrke for at normalisere den biomekaniske adfærd.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne undersøgelse tyder på, at fysioterapi-baserede testbatterier til tilbagevenden til sport er nyttige og klinisk værdifulde, men de fortæller måske ikke hele historien. Undersøgelsen observerede, at atleter, der “består” almindelige kliniske kriterier, stadig kan vise nedsat eksplosiv quadriceps-funktion, ændrede landingsteknikker og fortsat underbelastning af den opererede underekstremitet. Den vigtigste kliniske pointe er, at symmetri i simple styrke- og hoptests ikke nødvendigvis betyder genoprettelse af høj-niveau neuromuskulær funktion. Derfor kan klinik-baserede testbatterier være utilstrækkelige til at sige hele sandheden om atleter efter ACLR. 

Reference

Werner DM, Conlin A, Muray P, Sanny W, Thomsen C, Wellsandt M, Weldon N, Tao M, Wellsandt E. Styrke i quadriceps og bevægelsesmønstre hos patienter efter ACL-rekonstruktion (ACLR), som består en klinikbaseret testbatteri før tilbagevenden til sport. Orthop J Sports Med. 2026 10. feb;14(2):23259671251410098. doi: 10.1177/23259671251410098. Rettelse til: Orthop J Sports Med. 26. marts 2026;14(3):23259671261434981. doi: 10.1177/23259671261434981. PMID: 41685041; PMCID: PMC12891422.