Introduktion

Forreste korsbånd (ACL) er et stort problem hos atleter, og træningsbaserede skadeforebyggelsesprogrammer (IPP'er) har til formål at reducere denne risiko ved at ændre knæets bevægelsesmønstre, såsom at øge knæets fleksion og reducere knæets valgus. Disse programmer indeholder ofte en blanding af neuromuskulære træningskomponenter som plyometri og core-stabilitet. Tidligere studier har vist modstridende evidens for effektiviteten af multikomponent IPP'er i forhold til at ændre knæets bevægelsesmønstre og yderligere reducere risikoen for korsbåndsskader. Traditionelle metaanalyser har haft svært ved at vurdere den sammenlignende effektivitet af forskellige IPP-komponenter på grund af begrænsninger i analysen af flere interventioner samtidig. For at løse dette problem bruger forfatterne en Bayesiansk netværksmetaanalyse (NMA) til at evaluere og rangordne effekten af forskellige IPP'er på knæets bevægelsesmønstre under vertikale spring og skærebevægelser, som begge er almindelige tests for risiko for korsbåndsskader. Denne forskning søger at afklare, hvilke specifikke komponenter i IPP'er der er mest effektive til at ændre knæets bevægelse, hvilket giver ny indsigt i optimering af strategier til forebyggelse af korsbåndsskader.

Metoder

Denne undersøgelse fulgte PRISMA 2020-retningslinjerne for systematiske gennemgange og metaanalyser. Formålet var at evaluere træningsbaserede interventioner, der skulle reducere risikoen for korsbåndsskader ved at ændre knæets bevægelsesmønstre med fokus på valgus og fleksion i knæet under sportslige bevægelser. Studierne blev udvalgt på baggrund af PICOS-rammen og omfattede fysisk aktive atleter uden skader i underekstremiteterne, som deltog i regelmæssig sportstræning. Interventionerne var træningsbaserede programmer, der havde til formål at forebygge korsbåndsskader, mens kontrolgruppen bestod af atleter, der fulgte deres sædvanlige træningsrutiner.

Kriterier for støtteberettigelse

Studier med træningsbaserede interventioner rettet mod forebyggelse af korsbåndsskader. Deltagerne i undersøgelsen var atleter, hvis biomekaniske målinger af knæfleksion og valgus blev vurderet ved hjælp af bevægelsesanalysesystemer, såsom drop vertical jump (DVJ), single-drop vertical jump (SDVJ) og side-step cutting (SSC) tests.

Udvælgelse af undersøgelser og dataindsamling

Efter screening for dubletter og vurdering af fuldtekstartikler blev data udtrukket ved hjælp af en foruddesignet formular, som indeholdt detaljer som stikprøvestørrelse, interventionsspecifikationer og biomekaniske resultater. Manglende data blev fulgt op med forfatterne. Studier med høj risiko for bias, utilstrækkelige data eller manglende kontrolgruppe blev ekskluderet.

Risiko for forudindtagethed og sikkerhed for beviser

Risikoen for bias (ROB) blev vurderet ved hjælp af Cochrane-værktøjet, og evidenssikkerheden blev evalueret ved hjælp af GRADE-metoden for netværksmetaanalyse (NMA). Forfatterne vurderede kvaliteten af rapporteringen ved hjælp af TIDieR- og CERT-tjeklisterne.

Analyse af data

Parvise metaanalyser blev udført ved hjælp af modeller med tilfældige effekter for at beregne gennemsnitlige forskelle (MD'er) for knæfleksion og valgusvinkler. Bayesiansk netværksmetaanalyse blev udført for at sammenligne forskellige IPP'er og inddrage både direkte og indirekte beviser. Den potentielle effektivitet af træningsinterventionen blev evalueret ved hjælp af overfladen under den kumulative rangordningskurve (SUCRA), som kvantificerer sandsynligheden for, at en intervention bliver rangeret som mest effektiv. Højere SUCRA-værdier indikerer større effektivitet, mens lavere værdier antyder, at interventionen er mindre effektiv. Konsistensen i netværket blev vurderet ved hjælp af node-splitting-teknikken, hvor en P-værdi på 0,05 indikerede, om den observerede konsistens kunne tilskrives tilfældigheder eller tilfældig variation.

Der blev foretaget separate analyser for spring- og skæretest for at tage højde for bevægelsesspecifikke forskelle. Der blev udført følsomhedsanalyser, herunder udelukkelse af studier med små stikprøver og fokus på dem med 3D-bevægelsesanalysesystemer. Funnel plots blev brugt til at vurdere publikationsbias.

Resultater

Ud af 891 oprindeligt identificerede optegnelser opfyldte 22 randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) inklusionskriterierne. Disse forsøg omfattede 878 deltagere og evaluerede 12 forskellige motionsbaserede forebyggelsesprogrammer (IPP'er). Deltagerne var atleter, der dyrkede forskellige sportsgrene, herunder fodbold, basketball, volleyball og gymnastik. Interventionerne varede fra 1 til 10 uger med træningsfrekvenser på 2-5 gange om ugen.

Interventioner

IPP'erne omfattede neuromuskulær træning, core-stabilitetsøvelser, plyometrisk træning, selvvisuel og ekspertvisuel feedback, eksternt og internt fokus på opmærksomhed, smidighedstræning og andre sportsspecifikke skadesforebyggende programmer.

Risiko for bias og rapporteringskvalitet

Alle 22 studier gav tilstrækkelige oplysninger om randomisering, men de fleste blindede ikke deltagere eller personale. Rapporteringskvaliteten var høj (TIDieR-tjekliste: ≥9/12 punkter rapporteret i 20 studier). CERT-scorerne varierede fra 9 til 14/16, selvom ikke-øvelsesrelaterede arrangementer og kontrolstrategier var underrapporterede.

Vigtige resultater

Springtests

Instruktioner om eksternt fokus (MD=26, CrI=7,5 til 44) og internt opmærksomhedsfokus (MD=19, CrI=0,19 til 37) forbedrede knæbøjningen signifikant i forhold til kontrolgruppen. Core-stabilitetstræning reducerede valgus i knæet signifikant (MD=-4,40, CrI=-7,7 til -1,1). Andre IPP'er viste ingen statistisk signifikante effekter.

Skæreprøver

Ingen af interventionerne påvirkede knæfleksion eller valgus i knæet signifikant under skærebevægelser.

Rangordning af interventioner (SUCRA)

• Bøjning af knæ (hop): Instruktioner om eksternt fokus rangerede højest (SUCRA = 0,94), efterfulgt af internt fokus på opmærksomhed (SUCRA = 0,81).
• Valgus i knæet (spring): Træning af kernestabilitet var mest effektiv (SUCRA=0,96).
• Skæreprøver: Internt fokus på opmærksomhed (SUCRA=0,66) forbedrede knæfleksionen, mens træning af kernestabilitet (SUCRA=0,88) rangerede højest i forhold til at reducere valgus i knæet.

Heterogenitet og bias

Der blev ikke fundet nogen væsentlig heterogenitet eller publikationsbias. Evidenssikkerheden var moderat for de højest rangerede interventioner i hoppetests, men blev nedgraderet på grund af risiko for bias og indirektehed.

Følsomhedsanalyse

Resultaterne var konsistente for hoppetests, men ikke signifikante for skæretests.

Sikkerhed for beviser

Træningsbaserede forebyggelsesprogrammer, især dem, der indeholder instruktioner om eksternt fokus, internt fokus på opmærksomhed og træning af kernestabilitet, forbedrer effektivt knæets mekanik (knæfleksion og valgus) under hoppetests. Disse interventioner er dog mindre effektive til at skære i test. Rapporteringskvaliteten var høj, men der manglede ofte detaljer om blinding og kontrolstrategi. Evidenssikkerheden var moderat for de bedste interventioner i hoppetests.

Spørgsmål og tanker

Hoppetest med et enkelt ben, bilateral hoppetest og skærebevægelser bruges ofte til at vurdere risikoen for korsbåndsskader. Denne undersøgelse har en mekanistisk tilgang med fokus på, hvordan overdreven kraft på specifikke strukturer fører til skader, men det kan oversimplificere de komplekse interaktioner, der er involveret i atletisk præstation. Skader påvirkes af forskellige faktorer, og der er stigende interesse for biopsykosociale og miljømæssige påvirkninger. Det er vigtigt at sætte spørgsmålstegn ved, hvilke andre faktorer der kan bidrage til skader, hvilket kan være med til at forklare uensartede resultater om effektiviteten af programmer til forebyggelse af korsbåndsskader. Variationen i træningsfrekvens og -mængde bidrager yderligere til disse uoverensstemmelser.

Der dukker flere interessante resultater op, når man diskuterer disse interventioner. Instruktioner, der lægger vægt på eksternt og internt opmærksomhedsfokus, har vist sig at øge knæbøjningen betydeligt under hoppetests. Men eksternt fokus afhænger ofte af feedback, hvilket rejser spørgsmålet om, hvorvidt sådanne forbedringer i kontrollerede miljøer kan omsættes til faktiske sportspræstationer. Selvom eksternt fokus menes at forbedre den motoriske kontrol, er det en udfordring at afgøre, om disse fordele kan overføres til virkelige sportslige opgaver.

Ingen af interventionerne i dette studie var i stand til at ændre knæfleksion eller valgus under sideskridttest. Forskernes hypotese er, at det skyldes, at sidespring og skærebevægelser involverer multidirektionelle kræfter og hurtige retningsskift, hvilket gør disse opgaver mere komplekse og mindre påvirkelige af standardinterventioner. Det tyder på, at der er behov for motoriske kontroløvelser med feedback, som er meget specifikke og fokuserer på kvaliteten af selve bevægelsen. En anden mulig forklaring på de manglende resultater i skæretesten er, at deltagerne prioriterede præstation frem for ledsikkerhed under disse opgaver, hvilket sandsynligvis øgede den mekaniske belastning på knæet.

Tal nørdet til mig

Lad os dykke dybere ned i den NMA, den bayesianske ramme og SUCRA, der er brugt i denne undersøgelse.

Netværksmetaanalyse (NMA) er et stærkt værktøj, der blev brugt i denne undersøgelse til at sammenligne flere programmer til forebyggelse af korsbåndsskader, selv når der ikke findes direkte sammenligninger mellem alle interventioner. I modsætning til traditionelle metaanalyser kombinerer NMA både direkte evidens (f.eks. Program A vs. Program B) og indirekte beviser (f.eks. Program A vs. Program C, derefter Program C vs. Program B) for at skabe et "netværk" af interventioner. Det gjorde det muligt for forfatterne at vurdere, hvordan forskellige programmer, som f.eks. core-stabilitetsøvelser og fokusbaseret motorisk kontroltræning, placerede sig i forhold til hinanden på tværs af forskellige opgaver.

Undersøgelsen anvendte en bayesiansk ramme inden for NMA, som går ud over traditionelle frekventistiske tilgange ved at inkorporere forudgående viden og generere sandsynligheder for hver interventions effektivitet. Bayesiansk analyse giver troværdige intervaller (svarende til konfidensintervaller), der tager højde for variabilitet og usikkerhed i resultaterne. Det gør resultaterne mere anvendelige i den virkelige verden, da de afspejler en række sandsynlige resultater i stedet for et enkelt punktestimat.

SUCRA-skalaen (Surface Under the Cumulative Ranking) tager NMA-resultaterne et skridt videre ved at kvantificere, hvor effektiv hver intervention er på en skala fra 0-100 %. En højere SUCRA-score indikerer en større sandsynlighed for, at det er den mest effektive intervention. I dette studie scorede interventioner som core stability-øvelser højt i forhold til at reducere valgus i knæet under hoppetests, mens sidestep cutting-opgaver viste lavere score, hvilket afspejler deres modstand mod forbedring gennem de nuværende programmer.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne undersøgelse understreger kompleksiteten i forebyggelse af korsbåndsskader og behovet for en nuanceret, evidensbaseret tilgang. Forebyggelsesprogrammer, som f.eks. core-stabilitetsøvelser og fokusbaserede opmærksomhedsstrategier, kan forbedre biomekanikken for valgus og fleksion i knæet under kontrollerede opgaver som enkeltbens- og bilaterale hoppetests. Men disse interventioner viser begrænset effekt i forhold til at forbedre bevægelsesmønstre under mere komplekse opgaver som sidestep cutting, hvor kravene til præstation kan veje tungere end hensynet til ledsikkerheden.

For klinikere understreger dette vigtigheden af at skræddersy interventioner til de specifikke krav i atletens sport. Øvelserne skal efterligne de multidirektionelle bevægelser, som atleter står over for i konkurrence, for at sikre overførsel. Derudover bør man være opmærksom på at integrere eksterne fokussignaler og feedback, da disse strategier ser ud til at kunne forbedre den motoriske kontrol. Integrering af eksternt fokus, dvs. at rette atletens opmærksomhed mod et eksternt signal, kan opnås ved at bruge kegler, pinde eller andet udstyr til at styre bevægelsen. Placer for eksempel en kegle i nærheden af landingsområdet under et enkeltbensspring fra en kasse, og instruer: "Når du lander, skal dit knæ let røre keglens nederste kant." Dette eksterne fokus fremmer korrekt knæstilling og hjælper med at forebygge valgus i knæet.

Selv om biomekaniske forbedringer er afgørende, kan forebyggelse af korsbåndsskader ikke udelukkende baseres på mekanik. Fysioterapeuter bør anlægge en økologisk holistisk tilgang og anerkende, at præstation og skadesrisiko i den virkelige verden påvirkes af en kombination af biomekaniske, psykologiske og miljømæssige faktorer.

Få mere at vide

Reference

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Effekter af træningsbaserede interventioner til forebyggelse af korsbåndsskader på knæbevægelser hos atleter : En systematisk gennemgang og Bayesiansk netværksmetaanalyse. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.