Introduktion

Diagnosen akillestendinopati har traditionelt været baseret på patoanatomiske fund, herunder billeddannelse og histologi, sammen med validerede fysiske undersøgelser og kliniske tests. Men strukturelle seneabnormiteter korrelerer ikke altid med smerter, hvilket rejser spørgsmål om validiteten af en rent vævsbaseret diagnostisk tilgang. På trods af denne models fortsatte popularitet blandt klinikere og forskere er der stadig behov for at standardisere vurderingskriterierne for smerter i den bageste ankel - især for at skelne tendinopati fra andre tilstande og identificere tilfælde, der kræver medicinsk intervention.

Dette Delphi-konsensusstudie havde til formål at skabe enighed blandt eksperter om tre kritiske aspekter ved diagnosticering af akillestendinopati:

• Vigtige diagnostiske kriterier - Definition af væsentlige kliniske træk,
• Differentialdiagnoser - At skelne mellem tendinopati og andre årsager til smerter i den bageste del af anklen,
• "Røde flag" - Identificering af tegn, der berettiger til yderligere medicinsk evaluering.

Metoder

Lad os først definere, hvad en Delphi-konsensusundersøgelse er. Et Delphi-studie er en struktureret metode, der bruges til at indsamle ekspertudtalelser og opnå konsensus om et emne, når der mangler endelige beviser. Det er især nyttigt i sundhedsvæsenet til at udvikle retningslinjer, behandlingsprotokoller eller definere bedste praksis.

Forskerne gennemførte en online Delphi-undersøgelse med fire diskussionsrunder med fokus på diagnostiske domæner, differentialdiagnoser og tilstande, der kræver lægehjælp ved akillestendinopati. Sundhedspersonale med klinisk eller forskningsmæssig ekspertise i akillestendinopati blev rekrutteret gennem flere kanaler: Internationale Olympiske Komitéer, Expertscapes database og snowball sampling. De sigtede efter 50-60 deltagere, men prioriterede en mangfoldig repræsentation på tværs af køn, faglige discipliner og geografiske regioner. Da denne undersøgelse fokuserede på diagnostiske kriterier, der kræver klinisk ekspertise, rekrutterede de udelukkende sundhedspersonale og forskere uden patientinddragelse.

Fase 1: identifikation af diagnostiske områder og kriterier, differentialdiagnostiske tilstande og tilstande, der kræver yderligere lægehjælp

Diagnostiske domæner var brede kategorier (f.eks. smertehistorie eller kliniske tests), mens diagnostiske kriterier var specifikke detaljer inden for disse domæner (f.eks. gradvis smertedebut eller ømhed i midten af senen).

Forskerne identificerede diagnostiske kategorier (f.eks. smertemønstre) og specifikke undersøgelseskriterier (f.eks. ømme punkter) fra offentliggjorte Achilles-undersøgelser, mens de udarbejdede differentialdiagnoser og røde flag fra retningslinjer. Eksperter kan foreslå yderligere emner under de første runder.

Fase 2: Generering af spørgsmål til undersøgelsen

Deltagerne vurderede vigtigheden af hvert element i de diagnostiske domæner for undertyperne midterste, indsatte eller begge sener. De blev præsenteret for diagnostiske domæner og blev bedt om at vurdere vigtigheden af akillestendinopati ved hjælp af fem svarmuligheder: relevans for midterproportional tendinopati, insertionel tendinopati, begge dele, ingen af delene eller usikker (med "usikker"-muligheden fjernet i den sidste runde i henhold til Delphi-metoden). I løbet af fem undersøgelsesrunder raffinerede de gradvist kriterierne gennem struktureret afstemning og åben feedback, hvor brugen af billeddiagnostik specifikt blev debatteret (f.eks. "Kan normal billeddiagnostik udelukke tendinopati?").

Spørgsmål om differentialdiagnoser og tilstande, der kræver yderligere lægehjælp

Deltagerne vurderede, om hver foreslået betingelse skulle fungere som: (1) en differentialdiagnose for akillestendinopati eller (2) en indikator for medicinsk henvisning. De specificerede relevansen for midterste, indsatte eller begge seneundertyper ved hjælp af strukturerede svar ("ja/nej/usikker"), hvor "usikker" blev fjernet i den sidste runde. I senere runder (3-5) gav eksperterne detaljer i åben tekst om: (a) kliniske scenarier, der berettiger til at overveje disse tilstande, og (b) specifikke diagnostiske metoder (anamnese, undersøgelser, billeddannelse) til at identificere dem.

Fase 3: de fem undersøgelsesrunder

Elementer, der opnåede 70 % enighed, blev låst fast tidligt, mens de resterende elementer blev diskuteret yderligere. De sidste runder tog fat på de resterende uafklarede spørgsmål og fokuserede på praktisk anvendelse - præcis hvornår og hvordan man identificerer komplicerende faktorer gennem anamnese, undersøgelser eller billeddannelse.

Analyse af data

Deltagernes karakteristika og svar blev analyseret deskriptivt ved hjælp af frekvenser og procenter med IBM SPSS Statistics (v29). For kvalitative data fra åbne svar foretog forskerne en induktiv indholdsanalyse. Forslag til differentialdiagnoser og lægehenvisninger blev desuden analyseret ved hjælp af deduktiv kodning i fire foruddefinerede kategorier: anamnese, fysisk undersøgelse, billeddannelse og andet.

Kodningsprocessen fulgte tre faser:

1. Forberedelse: Sammenstilling af svar i Excel
2. Organisation: Uafhængig kodning af to forskere (PM/VK/JB) med krydsverificering
3. Rapportering: Præsentation af kategoriserede resultater med repræsentative citater

Resultater

Deltagere

Blandt 59 inviterede eksperter deltog 52 (88 %) i mindst én afstemningsrunde, med fuld deltagelse i runde 1, 4 og 5. Gruppen bestod af en ligelig kønsfordeling, primært fysioterapeuter (48 %), specialister i sportsmedicin (17 %) og ortopædkirurger (13 %), med et gennemsnit på 21 års erfaring med behandling af akillestendinopati. Mindre frafald i runde 2 (n=51) og 3 (n=48) skyldtes planlægningskonflikter.

Diagnostiske domæner og kriterier

Der var enighed om syv diagnostiske domæner (>70 % enighed) som væsentlige for diagnosticering af akillestendinopati: smertens placering, smerte under aktivitet, smertefremkaldende kliniske tests og ømhed ved palpation. Derimod blev selvrapporteret funktion, smerter eller stivhed om morgenen og mønstre for smerteudbrud udelukket som ikke-væsentlige kriterier. Derudover blev fire domæner - stivhedens placering, smerteadfærd, smerte i hvile eller efter inaktivitet og særlige tests - udtrykkeligt ikke anbefalet til diagnostisk brug.

Brug af billeddannelse til diagnosticering af akillestendinopati

Selvom der var >70 % konsensus om at inkludere billeddannelse i diagnosen akillestendinopati, blev det ikke anset for at være afgørende. Der opstod stor uenighed om, hvorvidt normal billeddannelse pålideligt udelukker tendinopati. Fortalerne argumenterede for, at symptomatiske tilfælde med normal billeddannelse er "usædvanligt sjældne", hvilket tyder på en stærk sammenhæng mellem klinik og billeddannelse. Modstanderne indvendte, at falske negativer kan stamme fra: (1) begrænsninger i modalitetens følsomhed, (2) tidlige sygdomsstadier eller (3) inkonsekvente definitioner af "normal" senebilleddannelse.

Differentiel diagnose

Femten differentialdiagnoser opnåede >70% ekspertkonsensus, kategoriseret efter patoanatomisk placering. Differentialdiagnoser er vist i tabel 4.

Tilstande, der kræver yderligere lægehjælp

Eksperterne var enige (≥70% konsensus) om, at følgende seks tilstande skal udelukkes under vurderingen af alle tilfælde af akillestendinopati. Diagnoser, der kræver yderligere medicinsk udredning, fremgår af tabel 5.

For at screene for tilstande, der kræver yderligere lægehjælp, brugte eksperter oftest sygehistorie (familie, medicin, fedme) og blodprøver. Billeddiagnostik var forbeholdt mistænkte akillessenerupturer (US/MRI).

Hvornår man skal overveje differentierede tilstande og tilstande, der kræver yderligere medicinske undersøgelser.

Eksperter anbefalede at udvide differentialdiagnoserne, når man står over for uklare tilfælde eller dårlig behandlingsrespons, og lægge vægt på grundig anamnese (medicin, familiehistorie) og risikospecifikke vurderinger (f.eks. insufficiensfrakturer hos postmenopausale kvinder, Sever's sygdom hos børn). Tabel 6 indeholder yderligere evalueringskriterier for differentialdiagnoser, der kræver lægehjælp.

Spørgsmål og tanker

Selvom denne Delphi-konsensus ikke etablerede lumbal radikulopati som en formel differentialdiagnose for akillestendinopati (Tabel 4), bør klinikere fortsat være opmærksomme på dens potentielle bidrag til akillessenesymptomer. Nye beviser viser, at dysfunktion i lændehvirvelsøjlen ofte henviser smerter til underekstremiteterne. I betragtning af de forskellige behandlingsveje og den typisk hurtigere progression af lænderelaterede smerter sammenlignet med lokal tendinopati kan det være klinisk berettiget at inddrage neurologisk screening - herunder vurdering af rygsøjlen, neurodynamisk testning og testning af gentagne bevægelser - i refraktære tilfælde.

Denne undersøgelse fokuserede primært på patoanatomiske diagnosekriterier, som i sagens natur lægger vægt på nociceptive smertemekanismer. Men fraværet af diskussion om centralnervesystemets bidrag udgør et kritisk hul, især for kroniske tendinopatitilfælde. Central sensibilisering - en uhensigtsmæssig forstærkning af neurale signaler - kan ligge til grund for vedvarende smerter hos nogle patienter, selv efter vævsheling.

Tal nørdet til mig

Kvantitative data, herunder deltagernes karakteristika og spørgeskemasvar, blev analyseret deskriptivt ved hjælp af IBM SPSS Statistics (v29), og resultaterne blev rapporteret som frekvenser og procenter. For kvalitative data fra åbne tekstsvar anvendte forskerne to komplementære analytiske tilgange.

Induktiv indholdsanalyse blev brugt til at syntetisere ustrukturerede tekstsvar. Denne eksplorative metode indebar en systematisk gennemgang af deltagernes kommentarer for at identificere naturligt opståede temaer, som derefter blev grupperet i underkategorier og bredere kategorier. Den induktive tilgang gjorde det muligt for temaer at opstå organisk fra dataene uden at være begrænset af forudbestemte rammer, hvilket gav indsigt i eksperternes ubegrænsede perspektiver.

Til analyse af differentialdiagnoser og tilstande, der krævede lægehjælp, anvendte forskerne deduktiv kodning ved hjælp af en foruddefineret klinisk ramme. Svarene blev kategoriseret i: (1) anamnese, (2) fysisk undersøgelse, (3) billeddiagnostik og (4) andet. Denne strukturerede tilgang sikrede en konsekvent klassificering af klinisk relevant screeningspraksis. Kodningsprocessen fulgte tre strenge faser: forberedelse (datasamling i Excel), organisering (dobbelt uafhængig kodning af forskere med verifikation) og rapportering (præsentation af kategoriserede resultater med repræsentative citater).

For at sikre metodisk stringens fordybede koderne sig i dataene gennem gentagne gennemgange og reflekterende diskussioner. Kun én analytiker deltog i Delphi-afstemningen for at opretholde analytisk uafhængighed og minimere potentiel bias i den kvalitative fortolkning. Denne kombination af induktive og deduktive metoder gav både eksplorativ indsigt og standardiserede kliniske klassifikationer.

Tag budskaber med hjem

1. Sikkerhed først: Screening og røde flag

• Vurder altid for røde flag (f.eks. systemiske tilstande, infektioner, bristninger) ved hjælp af et kontinuum af bekymringer.
• Screen for lændehvirvelsmerter og evaluer symptommoduleringsmønstre (f.eks. mekaniske vs. vedvarende smerter).

2. Kernediagnosekriterier (ekspertkonsensus) Fire nøglefund understøtter diagnosen akillestendinopati:

• Smertens placering (midt i eller ved indsættelse)
• Smerter under/efter aktivitet
• Positive provokationstests (f.eks. senebelastning reproducerer smerte)
• Lokal ømhed ved palpering

3. Målrettet brug af billeddannelse

Reserver klinisk billeddannelse (US/MRI) til:

• Atypiske præsentationer (dårlig respons på behandling)
• Overvågning af strukturelle ændringer (f.eks. tåreudvikling, heling)

4. Håndtering af non-responders

Hvis udviklingen går i stå, udvides vurderingen til:

• Revurder røde flag (ubesvarede diagnoser)
• Vurder central sensibilisering (f.eks. allodyni, udbredt følsomhed)
• Adressere biopsykosociale faktorer (f.eks. belastningsstyring, undgåelse af frygt, metabolisk sundhed)

Til behandling af akillestendinopati skal man bruge strategier til belastning af akillessenen som førstevalg.

• Denne blogartikel går i dybden med genoptræning af akillestendinopati.
• Denne oversigtsartikel giver evidensbaseret indsigt i akillessenens træningsprogression.

Reference

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostiske domæner, differentialdiagnoser og tilstande, der kræver yderligere lægehjælp, og som anses for vigtige i vurderingen af akillestendinopati: et Delphi-konsensusstudieBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16. april 2025.