Introduktion

Gluteus medius- og gluteus minimus-musklerne er vigtige for hofteabduktion og for gangeffektivitet. Rupturer i deres sener anerkendes i stigende grad som medvirkende til laterale hoftesmerter og funktionelle begrænsninger som en Trendelenburg-gang. Selv om funktionen kan blive alvorligt kompromitteret og kræve operation for at reparere de beskadigede sener, mangler der i litteraturen objektive, pålidelige data for hofteabduktorstyrke før og efter kirurgiske indgreb. De fleste rapporter byggede på subjektive graderingssystemer som MRC-skalaen, hvilket begrænser reproducerbarheden. Derudover er det, selv om kirurgisk reparation har til formål at genskabe senens integritet, uklart, om det omsættes til en meningsfuld funktionsgenopretning i musklen, og om rivets sværhedsgrad påvirker udfaldet. Denne undersøgelse adresserer disse mangler ved at levere objektive dynamometer-baserede styrkedata fra før operationen og 1 år efter kirurgisk rekonstruktion. Som et sekundært mål undersøges funktionelle resultater og prognostiske faktorer.

Metoder

Der blev gennemført et prospektivt kohortestudie i perioden 2018 til 2023 i overensstemmelse med STROBE-retningslinjerne. Kvinde-deltagere med gluteale seneskader verificeret med MR blev fulgt fra før operationen (baseline) til 12 måneder postoperativt. Gluteus medius-senenover (med eller uden en skade på gluteus minimus) var inkluderet i studiet. Kvinder med isolerede skader i gluteus minimus-senen blev udelukket fra studiet. Der blev kun inkluderet deltagere, som fik foretaget åben kirurgisk reparation af senen, så ud over senereparationen blev der ikke udført yderligere kirurgi. Der blev inkluderet 24 aldersmatchede raske kvinder som kontrolgruppe.

Kirurgisk indgreb

Operationen blev udført med åben reparation via en direkte lateralt tilgang. Senesprækkerne blev anatomisk reanastomoseret ved hjælp af knogleankre. Kirurgerne klassificerede sprækkerne intraoperativt med Horsens’ klassifikation i fuldtykkelses- og deltykkelsessprækker.

Postoperativ genoptræning

Fase 1 (0-6 uger):

Udskrivelse fra hospitalet fandt typisk sted samme dag som operationen. Patienterne fik lov til at gå lidt (ambulation) med 20 kg delvis belastning ved hjælp af krykker i de første 6 uger. Aktiv abduktion eller adduktion var ikke tilladt. I de første 6 uger udførte patienten hjemmeøvelser uden belastning (non-weight-bearing) til kontrol af ødem og let aktivering. 

Fase 2 (6-12 uger):

I denne anden fase blev fuld belastning gradvist opnået, da gangmønstret blev normaliseret. Rehabiliteringen blev udført af patientens lokale fysioterapiklinik i overensstemmelse med et protokolforslag, som blev ordineret og fulgt af en specialiseret fysioterapeut fra det kirurgiske center. I denne fase var progressionerne mere individualiserede og blev fulgt af en lokal fysioterapeut.

Fase 3 (+12 uger):

Fra 12 uger og frem var rehabiliteringen i høj grad selvstyret, og der blev ikke rapporteret struktureret fysioterapeutisk supervison før ved 1-års opfølgningen.

Resultatmålinger

1. Maksimal isometrisk abduktionsstyrke i hoften blev målt med et håndholdt dynamometer efter en standardiseret protokol (Kemp et al. 2013). Der blev udført tre forsøg, og det bedste mål blev registreret. Standardiserede markeringer sikrede ens placering af dynamometeret samt måling af momentarmen. Momentarmens længde blev målt fra leddets rotationsakse til punktet, hvor krafttransduceren blev placeret for hvert test. Ved hofteabduktionsstyrke blev krafttransduceren anbragt distalt på den laterale underarm/underben (lateral lower leg), 5 cm proksimalt for den laterale malleol, og momentarmen blev målt fra den store trokant til dette punkt. For hvert test blev moment (torque) beregnet ved at gange kraften (målt i newton (N) med længden af momentarmen, målt i meter (m). Derefter blev data normaliseret for kropsvægt (målt i kilogram (kg)) for at udtrykke værdien i Nm/kg. Alle tests blev udført bilateralt. Den minimale klinisk vigtige forskel blev ikke nævnt specifikt. 
2. Limb Symmetry Index (LSI) blev beregnet ud fra absolutte styrkemålinger under den isometriske test. Styrken i den påvirkede ekstremitet blev divideret med styrken i det raske ben og ganget med 100.
3. Trendelenburg-tegnet blev udført for at vurdere hofteabduktorfunktionen. Patienten stod på ét ben i 30 sekunder, og undersøgelsen, mens han stod bag patienten, placerede hænderne på hoftekammen for at observere efter pelvic drop på begge sider. En positiv test var et pelvic drop på den kontralaterale side, under den horisontale linje mellem begge hoftekammer.
4. Patientrapporterede outcomes var inkluderet
   • Gennemsnitlig smerte i ydersiden af hoften (NRS) i løbet af de sidste 14 dage i hvile, under daglige aktiviteter og ved værst tænkelig smerte.
   • Hoftens funktion målt med Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Resultater

Der var 36 patienter og 24 raske kontrolpersoner inkluderet. 

Data fra styrketest viste, at patienter øgede deres maksimale hofteabduktionsstyrke på den opererede hofte 1 år efter rekonstruktion af glutealsenen.

Forfatterne bemærkede, at 61% efter 1 år nåede 95% referenceintervallet for maksimal abduktionsstyrke. 

Derudover oplyste de, at 69 % af patienterne nåede det sunde reference-niveau for symmetri i abduktionsstyrke ved opfølgningen efter 1 år.

Når man ser nærmere på patienter med henholdsvis delvis og total ruptur af glutealsenen, rapporterede forfatterne en “tendens til, at patienter med total ruptur havde lavere styrke end dem med en delvis ruptur”. Alligevel er der tale om et ikke-signifikant fund. De fandt dog, at 73% af dem med en delvis ruptur nåede op på raske referenceværdier for abduktionstyrken i hoften, mens kun 46% af dem med total ruptur gjorde.

Når man vurderede sammenhængen mellem styrkegenopretning og funktion, målt ved Trendelenburg-tegnet, blev det bemærket, at personer med et positivt Trendelenburg-tegn ved 1-års opfølgning havde signifikant lavere maksimal hoft abduktionsstyrke end dem med en negativ test (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Spørgsmål og tanker

De data, vi får fra dette prospektive kohortestudie, kan hjælpe med at informere vores prognose efter operation, og indeholder vigtig viden om, hvilke styrkeværdier der kan betragtes som normale eller patologiske. Vi kan også udlede de forventede tidslinjer for styrkegenopretning fra sådanne studier, især når vores patient har sammenlignelige karakteristika som dem, der indgår i dette kohortestudie. Selv om der ikke var nogen signifikant forskel i styrkegenopretning mellem deltagere med delvise kontra totale gluteale senetårer efter rekonstruktion, kan restitution af hofteabduktionsfunktion i nogle tilfælde godt være en smule langsommere. Forfatterne beskriver en “tendens” til, at totale gluteale senetårer kommer sig langsommere målt på kraftoutput efter kirurgisk rekonstruktion. Konkret viser en gennemgang af figur 3, at de med en delvis tår udvikler sig hurtigere til det 95% referenceområde, som forfatterne definerer som “normale styrke”-værdier, mens de med totale gluteale senetårer først ser ud til at nærme sig dette referenceområde omkring 1 år efter operation. Så disse oplysninger hjælper os med at styre patienternes forventninger, informere prognosen og sætte realistiske langsigtede mål.

Forfatterne angav den isometriske kraft i Nm/kg for at standardisere resultaterne ud fra deltagernes momentarm-længde og kropsvægt. Selv om det er en god idé at standardisere resultaterne for at muliggøre præcise sammenligninger på tværs af personer, så gør ikke alt udstyr til styrkemåling det på samme måde. Hvordan ved vi så, om vores patienter kan sammenlignes med disse referenceværdier? 

Da studiet angav styrke som moment (torque) normaliseret til kropsmasse, skal kraftværdier fra andre dynamometre først omregnes til newton, ganges med patientens momentarm og derefter divideres med kropsmasse. Derfor kan rå kraftværdier angivet i kilogram ikke sammenlignes direkte, medmindre der anvendes samme testposition, placering af dynamometeret og beregning af momentarm.

Her er en måde at omregne styrkeresultaterne til andre enheder.

Tal nørdet til mig

Styrkedataene fra raske kontroldeltagere blev brugt til at fastlægge en references tærskel for maksimal hofteabduktion. Forfatterne fastlagde den nedre grænse for det raske referenceinterval som 5-percentilen i fordelingen hos raske kontrolpersoner. Det er den værdi, som kun 5% af de raske personer i kontrolgruppen ligger under. For hofteabduktion styrke var denne tærskel 0.624 Nm/kg. Derfor blev patienter, der nåede eller oversteg 0.624 Nm/kg, klassificeret som værende inden for det raske referenceinterval, mens de, der lå under denne værdi, ikke nåede den nedre grænse for de raske referenceværdier. Denne tærskel bør dog ikke tolkes som fuld restitution eller gennemsnitlig normal styrke; den angiver kun den laveste grænse for de raske referenceværdier.

Man kan med fordel sætte et relevant spørgsmålstegn ved, hvorfor man valgte netop 5. percentilen. Det er især relevant, fordi forfatterne derefter beregnede andelen af patienter over denne grænse og andelen, der opnåede normal symmetri i bevæge-/lemfunktion. For det første bygger dette referencerammegrundlag på kun 24 raske kvinder, så det er i praksis en meget lille stikprøve til at fastsætte en tærskel, der skal gælde for en hel population. Men vigtigst af alt: Ville du selv betragte dig som ’restitueret’, hvis du ligger lige på 5. percentilen? Jeg gætter på nej—så hvorfor sætter vi en så lav grænse for patienterne? 5. percentilen afspejler den nedre grænse for raske referenceniveauer—ikke typisk eller komplet restitution. Personer på dette niveau er stadig raske, men klart under gennemsnittet.

Det er ikke bare semantik; det ændrer hele fortolkningen, fordi en lav tærskel for “normalværdier” oppuster opfattelsen af, hvor succesfuld en bedring er. At sige “61% nåede normalområdet” lyder betryggende, men i praksis kan mange af disse patienter stadig være svagere end gennemsnittet blandt raske, raske personer. Så en mere præcis fortolkning er, at 61% af patienterne nåede den laveste acceptable grænse for sund styrke i hofteabduktion—ikke nødvendigvis gennemsnitlig, optimal eller fuld funktionel styrke. Denne forskel betyder noget klinisk, især fordi medianstyrken i hofteabduktion hos raske kontroller var 0,92 Nm/kg, mens 5.-percentilgrænsen kun var 0,624 Nm/kg.

Derudover tyder resultaterne på, at mange patienter blev forbedret nok til at krydse en minimal sund referencegrænse, men ikke nødvendigvis nok til at genvinde typisk sund styrke. Det er især relevant, når du fastsætter mål for rehabilitering, fordi det kan efterlade vigtige reststyrkemangler ubehandlet, hvis du stopper rehabilitering, når patienten krydser 5.-percentilen.

Budskaber, der kan tages med hjem

Dette prospektive, longitudinelle kohortestudie giver indsigt i restitutionens mønstre for hoftens abduktorfunktion efter glutealsenerekonstruktion fra baseline til 1 år postoperativt. Data fra patienter, der var planlagt til delvis- eller fuldlagsreparation af den revnede gluteus medius (med eller uden en samtidig sene-/ruptur i gluteus minimus), blev sammenlignet med raske aldersmatchede kontroller for at belyse tidslinjer for styrkegenvinding. En central begrænsning er den fastsatte mindstegrænse for at genvinde det, der betegnes som “normal” styrke. Forfatterne satte denne grænse til 5.-percentilen af styrkedataene fra de raske kontroller. Selvom det er en god måde at sætte et mål på, kan 5.-percentilen ikke betragtes som “normal”. Det bør i stedet ses som den laveste accepterede grænse for “normal”, og hvis man tolker den som fuld restitution, er der risiko for at overestimere patienternes resultater.

Reference

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Hoftens abduktorfunktion 1 år efter åben kirurgisk rekonstruktion af gluteal senens insertion. Jospt Open, 3(3), 302–309.