Introduktion

Den dag i dag er det uklart, om flere øvelser er bedre end en enkelt øvelse hos patienter, der lider af tendinopati i rotatorcuffen. De gradvise fordele ved at tilføje flere øvelser, der teoretisk set belaster det samme væv, er måske ikke gyldige. En enkelt øvelse kan være en mere pragmatisk, tidsbesparende og billigere løsning sammenlignet med sædvanlig behandling.

Metoder

Dette multicenter RCT inkluderede 86 patienter med en primær klage over skuldersmerter i mere end tre måneder, med ingen eller minimal hvilesmerte. Skuldersmerter skulle fremkaldes ved modstand mod lateral rotation eller abduktion.

Patienter blev udelukket, hvis de havde gennemgået en skulderoperation inden for de sidste 6 måneder og havde grund til at mistænke systemisk patologi, herunder inflammatoriske lidelser, gentagne cervikale bevægelsestest, der påvirkede skuldersmerter og/eller bevægelsesudslag.

Enogtredive erfarne klinikere deltog og blev trænet af hovedforfatteren.

Patienterne i interventionsgruppen blev instrueret i at træne to gange dagligt i tre sæt med 10-15 gentagelser. Den enkelte øvelse blev bestemt, så smerten blev gengivet, men ikke forøget efter ophør. Typisk startede programmet med isometrisk abduktion og gik videre til isotonisk abduktion. Hvis symptomerne forværredes efter træning, blev andre bevægelser som lateral rotation eller fleksion undersøgt. Selvom abduktion var en populær første øvelse, blev patienter og fysioterapeuter opfordret til at tage den mest smertefulde bevægelse som en øvelse. Det betyder, at det også kan være bænkpres, tennisserve, række op til en hylde osv.

Sædvanlig behandling bestod af fysioterapeutisk behandling med træning, uddannelse, rådgivning, udstrækning, massage, akupunktur, elektroterapi, stropper, manuel terapi og/eller kortikosteroidinjektioner efter fysioterapeutens skøn.

Det primære resultatmål var SPADI-spørgeskemaet for smerte og funktion målt ved baseline, efter tre, seks og 12 måneder.

Resultater

Efter seks måneder rapporterede patienterne i den selvforvaltende træningsgruppe en ændring på 29,1 point i SPADI-score fra baseline, og patienterne i den sædvanlige fysioterapeutiske behandlingsgruppe rapporterede en ændring på 23,5 point. Der var ingen forskelle mellem grupperne efter tre, seks og 12 måneder.

Spørgsmål og tanker

Så fysioterapi er ikke raketvidenskab, og vi har ikke 'brug for' alle vores klokker og fløjter - vel? Er de fleste af vores metoder unødvendige? Måske skulle vi bare appellere til naturhistorien? Alle patienter blev undervist i progredierende øvelser. Bevægelserne skulle være smertefulde, men ikke forværre symptomerne efter træningen. Det kan være en stor lettelse for patienterne at vide, at smerter kan reproduceres, og at det ikke i sig selv er farligt at bevæge sig. Kan det begrænse katastrofetænkning, undgåelse af frygt og negative forestillinger om prognosen? For at være helt ærlig ved vi ikke, om øvelser behøver at være smertefulde. Vi kender faktisk slet ikke nogen parametre. Måske kan det ændre resultaterne at undgå smertefulde øvelser? Der er masser af spørgsmål, der skal stilles.

Tal nørdet til mig

Alt i alt synes jeg, at det er et interessant studie-setup. Det viste sig, at ingen af de to behandlinger var bedre end den anden. Alligevel forbedrede de sig begge statistisk og klinisk signifikant.

Undersøgelsen har en række begrænsninger. Selvom det betød, at alle patienter forblev i samme gruppe, er der en god chance for, at nogle af deltagerne i interventionsgruppen fik fuld behandling af fysioterapeuten. Interventionsgruppen fik udleveret en øvelse, som de skulle udføre derhjemme. Hvad med compliance? Er det lavere, fordi det er hjemmebaseret? Eller er den højere, fordi det er en enkelt mindre tidskrævende øvelse?

Dertil kommer, at kontrolgruppen fik længere behandlinger med stor variation blandt de 31 fysioterapeuter. Den tid, der investeres i patienten under hele behandlingen, kan opbygge en terapeutisk alliance og kan påvirke resultaterne positivt. Fysioterapeuter og patienter kan sidde sammen, diskutere mål og formulere, hvad der stimulerer adhærens. Feedback og bekræftelse under øvelser i klinikken kan også stimulere tilslutningen. Derudover kan andre kontekstuelle effekter forbedre resultaterne i den multimodale behandlingsgruppe. Når man ved det, er det endnu mere overraskende, at der ikke blev fundet nogen forskelle.

Da der ikke er nogen forskel i resultaterne mellem de to grupper, kan man antage, at alt andet end øvelserne ikke havde nogen værdi. Vi kunne også sige, at begge interventioner har en minimal effekt, og at den naturlige udvikling af rotator cuff-patologien har forårsaget det største fald i smerte og stigning i funktion. En tredje forsøgsarm ville være nødvendig for at evaluere dette.

Patienterne og terapeuterne var tydeligvis ikke blindede - som det er tilfældet med mange fysioterapiforsøg. Man kan sige, at der kan være en præstationsbias for interventionsarmen. Patienterne i interventionsgruppen vidste, at de var den mest "interessante" gruppe.

En af de største begrænsninger er, at ikke alle patienter startede behandling ved det andet mål efter tre måneder i kontrolgruppen på grund af forsinkelser i sundhedssystemet. Disse resultater skal derfor tages med et gran salt.

For at slutte med en positiv bemærkning, så var denne undersøgelse metodisk forsvarlig, havde en lav risiko for bias og gav nyttig indsigt i dette felt.

Tag budskaber med hjem

• Fysioterapi til subakromiale skuldersmerter kan potentielt være meget enkel
• Det kan være effektivt at fokusere på en smertefuld bevægelse eller aktivitet og bygge den gradvist op.
• Specifikke parametre vedrørende træningsterapi er stadig ikke kendt

Reference

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Et selvforvaltet enkeltstående træningsprogram versus sædvanlig fysioterapibehandling af rotatorcuff-tendinopati: et randomiseret kontrolleret forsøg (SELF-studiet). Klinisk rehabilitering, 30(7), 686-696.