Introduktion

Forekomsten af degenerative meniskrevner er relativt høj og ligger mellem 19-56%. Ofte bliver degenerative meniskoverrivninger symptomatiske og begrænser funktionen i daglige aktiviteter. For at forbedre patientuddannelse og klinisk beslutningstagning og for at vurdere prognosen og identificere potentielle mål for tidlige indgreb er det vigtigt at identificere forventede forbedringsforløb. Derfor undersøgte dette studie forløbet af knæfunktionen ved degenerative meniskoverrivninger over fem år.

Metoder

Der blev foretaget en sekundær eksplorativ analyse af OMEX-forsøget (Odense Oslo Meniscektomi versus Træning). Undersøgelsen omfattede patienter med MR-verificerede degenerative mediale meniskoverrivninger mellem 35-60 år. Interventionerne i det oprindelige RCT var et 12-ugers træningsterapiprogram to til tre gange om ugen bestående af styrkende og neuromuskulære øvelser eller artroskopisk delvis meniskektomi med instruktioner til enkle hjemmeøvelser, der havde til formål at forbedre knæets bevægelsesområde og reducere hævelse. Da OMEX-forsøget ikke viste nogen forskel på ændringen i patientrapporterede resultater mellem gruppen med artroskopisk partiel meniskektomi og træningsgruppen, blev dataene fra begge grupper slået sammen.

Resultaterne for denne sekundære analyse var patientrapporteret knæfunktion og blev vurderet ved hjælp af Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) ved baseline, 3, 12, 24 måneder og 5 år. KOOS-spørgeskemaet består af følgende delskalaer: smerter, andre symptomer, aktiviteter i dagligdagen (ADL), sports- og fritidsfunktion (sport/rec) og knærelateret livskvalitet (QOL), som hver især scores fra 0 (dårligst) til 100 (bedst). For alle KOOS-subskalaer blev der udført forløbsanalyser for at give information om forløbet af begrænsninger og forbedringer i patientrapporteret knæfunktion over fem år.

I betragtning af relevansen af funktion i sports- og fritidsaktiviteter i denne patientpopulation blev potentielle prognostiske faktorer for KOOS sport/rec-subskalaen undersøgt og kategoriseret i demografiske, knæfunktionsrelaterede faktorer og sygdomsrelaterede faktorer.

• Demografiske faktorer omfattede køn, alder, body mass index (BMI), niveauer af angst og depression (vurderet ved hjælp af Hospital Anxiety and Depression Scale).
• Knæfunktionsrelaterede faktorer, der blev vurderet, var Global Rating Scale of Perceived Function (0-100, værst til bedst), knæsmerter (KOOS pain), quadriceps- og hamstringsmuskelstyrke (peak torque, normaliseret i forhold til kropsvægt). Præstationen i underekstremiteterne blev vurderet ved hjælp af tre enkeltbenstests: hop med et ben på afstand, hop på 6 meter på tid og det maksimale antal knæbøjninger på 30 sekunder. Nuværende (sidste 6 måneder før inklusion) og tidligere (før meniskskade) deltagelse i sport og motion og det samlede antal timer om ugen blev inkluderet som mål for fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet blev kategoriseret ud fra WHO's anbefalinger for ugentlig mængde af moderat til kraftig fysisk aktivitet med en grænse på 150 minutter om ugen.
• Sygdomsrelaterede faktorer omfattede meniskens overrivningsmønster og ekstrudering som vurderet ved MR.

Resultater

Der blev identificeret tre forløb for patientrapporteret knæfunktion ved degenerative meniskoverrivninger. 10-12% af deltagerne oplevede lave, minimale forbedringer, 20-36% oplevede moderate, gradvise forbedringer, og 53-70% opnåede høje, tidlige forbedringer. De forskellige KOOS-subskalaer var generelt kendetegnet ved lignende forandringsmønstre.

I løbet af den femårige periode oplevede patienterne i den lave bane nogle forbedringer, især for KOOS-smerter og ADL (19,5 og 23,7 point bedre), mens forbedringerne var lavere for KOOS-symptomer, sport/rek og QOL. Den moderate bane forbedrede sig bedre for alle underskalaer (mellem 24,0 og 37,1 point), undtagen for KOOS-symptomer (12 point). Forbedringerne i den høje bane fra baseline til 5 år var noget mindre, men de femårige KOOS-scorer var tæt på eller over 90 point for alle underskalaer.

Baseline-karakteristika og sammenhæng med KOOS-sport/rec-baner

I betragtning af de demografiske faktorer øgede højere BMI, angst- og depressionssymptomer risikoen for at befinde sig i den lave, minimale forbedringsbane. Sammenlignet med gruppen med høj, tidlig forbedring fandt man også højere BMI og angst- og depressionssymptomer i gruppen med moderat, gradvis forbedring.

For knærelateret funktion var alle faktorer undtagen fysisk aktivitet signifikant forbundet med gruppen med lav, minimal forbedring. Med den høje, tidlige forbedringsgruppe som reference havde den lave, minimale forbedringsgruppe større knæsmerter, dårligere oplevet knæfunktion, svagere muskelstyrke i hamstrings og quadriceps og dårligere præstation i alle funktionelle tests. Den moderate, gradvise forbedringsbane havde de samme baseline-karakteristika som gruppen med lav, minimal forbedring, bortset fra præstation, hvor kun etbenshop på afstand og 6-m-hoptesten på tid var forbundet.

I betragtning af de sygdomsrelaterede faktorer var meniskekstrudering og radiografiske tegn på OA i knæet signifikant forbundet med at tilhøre den lave bane.

Spørgsmål og tanker

Der blev ikke fundet nogen forskel mellem træningsinterventionen og artroskopigruppen i det oprindelige OMEX-forsøg, hvilket tyder på, at træning bør være den foretrukne intervention hos patienter mellem 35 og 60 år med degenerative meniskrevner.

Når man ser på figur 1, ser det ud til, at der ikke er sket en regression mod gennemsnittet. Normalt ville man forvente, at patienter med dårligere score får det meget bedre end patienter med højere score. Dette forstærker igen konklusionen om de tre forskellige veje til forbedring.

Tal nørdet til mig

RCT'en, som denne sekundære analyse var baseret på, var registreret på forhånd. Forfatterne fulgte STROBE-retningslinjerne for systematisk at rapportere deres analyser. Potentielle prognostiske faktorer var baseret på litteratur. Stikprøvestørrelsen var baseret på det primære endepunkt efter to år i OMEX-forsøget. Da der ikke blev observeret forskelle mellem artroskopi- og træningsgruppen i OMEX-forsøget, blev data samlet for at øge præcisionen og den statistiske styrke.

Forfatterne undersøgte modellens tilpasning, og der blev påvist en god tilpasning af modellen. Der blev udført to følsomhedsanalyser, og formen på kurverne forblev stort set uændret.

Tag budskaber med hjem

Størstedelen af patienterne med degenerative meniskrevner vil opleve tidlige forbedringer efter 12 måneder, hvor smerter og knæfunktion nærmer sig de normative data for personer uden knæsmerter. Patienterne kan opnå klinisk relevante forbedringer i op til 24 måneder. Det er vigtigt at identificere dem, der ikke reagerer på behandlingen, i tide. Specifikke prognostiske faktorer for dårlig funktion i sports- og fritidsaktiviteter blev identificeret til at være højere BMI, angst og depression, større knæsmerter, dårlig oplevet knæfunktion, svagere quadriceps og hamstrings, dårligere præstation, mere meniskekstraktion og radiografiske tegn på OA i knæet.

Reference

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). På vej mod succes - 9 ud af 10 personer med en degenerativ meniskoverrivning har forbedret knæfunktion inden for 2 år efter behandlingen: en sekundær eksplorativ analyse af et randomiseret kontrolleret forsøg. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.