Introduktion

I modsætning til hals- og lændehvirvelsøjlen er der ikke forsket så meget i brysthvirvelsøjlen. Af denne grund har Heneghan et al. (2016) kaldte brystryggen for "Askepot"-regionen i rygsøjlen.
Klinisk forekommer smerter i brystryggen mellem niveauerne C7-T1 og T12-L1 og er ofte, men ikke udelukkende, forbundet med patologier som osteoporose, osteoarthritis, Scheuermanns sygdom og ankyloserende spondylitis(Briggs et al. 2009).

En øget kyfose i brystkassen er ofte forbundet med "dårlig" kropsholdning. Samtidig tror man ofte, at denne dårlige holdning er årsagen til patientens smerteoplevelse. Derfor har vi samlet studier, der undersøger sammenhængen mellem kropsholdning og smerte, og diskuterer resultaterne i den følgende video:

Når alt dette er sagt, er der visse situationer, hvor kropsholdning og biomekanik betyder mere:

Epidemiologi

Omkring 5 % af de patienter, der henvises til smerteklinikker, lider af brystsmerter (van Kleef et al. 2010). I en dansk undersøgelse fandt man en 1-års prævalens for brystsmerter på 13% hos personer mellem 20 og 71 år(Leboef-Yde et al. 2009). En anden undersøgelse af Briggs et al. (2009) beskriver en livstidsprævalens af brystsmerter på mellem 3,7 og 77 % med en højere prævalens hos unge voksne og ældre kvinder. De rapporterer også en 1-års prævalens på mellem 3 og 55 %, hvor de fleste erhvervsgrupper har en median på omkring 30 %.
Roquelaure et al. (2014) undersøgte forekomsten af brystsmerter og fandt, at 5,2 ud af 100 mænd og 10 ud af 100 kvinder led af en ny episode med brystsmerter. Det var også påfaldende, at smerter i brystryggen ofte var forbundet med lænde- og nakkesmerter.

Risikofaktorer for udvikling af smerter i brystkassen fra Roquelaure et al. (2014) var ældre alder (OR 6,0 for ≥50 år), at være høj (OR 2,2), hyppig/vedvarende bøjning af overkroppen (OR 3,0), manglende restitutionsperiode eller ændring i opgaven (OR 2,0) og at køre bil (OR 2,8). Hos kvinder var smerter i brystryggen forbundet med en høj oplevet fysisk arbejdsbyrde (OR 1,9). Overraskende nok reducerede overvægt eller fedme risikoen (OR 0,5).

Der er endnu ikke offentliggjort nogen undersøgelser om forløbet af smerter i brystryggen eller prognostiske faktorer, der hæmmer eller fremskynder bedring.

Screening

Ud over screening for generelle røde flag som kræft, infektioner, frakturer og central neurologisk patologi er der også røde flag, som er specifikke for brystregionen. Desuden er viden om specifikke smertesyndromer i brystområdet vigtig, da det kan være nødvendigt med (ikke-hastende) henvisninger til den praktiserende læge eller en ortopædisk specialist for yderligere behandling.

Frakturer

I brystregionen skal Supine Sign i kombination med Closed-Fist Percussion Test bruges til at udelukke en thoraxkompressionsfraktur.

Henvist til visceral smerte

Thorakale smertesyndromer

Hos patienter med brystsmerter kan årsagen til smerterne være godartet i ca. 80 % af tilfældene, hvoraf muskuloskeletale brystsmerter udgør næsten 50 %(Stockendahl et al. 2010). I det følgende præsenterer vi de kliniske tegn og symptomer på de mest almindelige muskuloskeletale årsager til brystsmerter(Winzenberg et al. 2015):

Ud over at spørge til generelle og specifikke røde flag samt forskellige kanaler, der kan forårsage henvist smerte til brystområdet, bør du altid vurdere, om patientens symptomer påvirkes af bevægelse. Derudover kan et alvorligt progressivt forløb af patientens klager være en anden indikator for en alvorlig underliggende patologi, som gør en henvisning nødvendig.

Kilde til nociception

Anekdotisk set anses brystryggen for at være en almindelig kilde til smerter i den forreste brystvæg hos patienter, der henvender sig til almen praksis, selvom vi ikke har kendskab til nogen incidens- eller prævalensdata.
Innerveringen af de costovertebrale led tyder på, at smerter i disse led kan henvises til den forreste del af brystet, men det er ikke blevet testet. De segmentale henvisningsmønstre for de thorakale interspinøse ligamenter og paravertebrale muskler (innerveret af de bageste rami af rygmarvsnerverne) er blevet undersøgt ved hjælp af injektioner af hypertonisk saltvand, som har vist henvisning til den forreste, laterale og bageste del af brystet og lavere thorakale segmenter, der henviser længere nede på brystet(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) evaluerede smertehenvisningsmønstre i de thorakale zygapofyseledd fra T3 til T11 i en asymptomatisk population. De fandt ud af, at fremkaldte henvisningsmønstre var i overensstemmelse med en betydelig overlapning, hvor de fleste thoraxregioner delte 3-5 forskellige fælles henvisningszoner. Undersøgelsen giver foreløbige beviser for, at brystkassens facetled kan være kilde til lokale såvel som henviste smerter. De henviste smertemønstre så ud som følger:

Hos alle forsøgspersoner forårsagede hvert led det mest intense område med fremkaldt smerte et segment under og lidt lateralt for det injicerede led. Thorakale zygapofysesmerter refererede ikke til mere end 2,5 segmenter under det injicerede led, hvilket adskiller sig fra den cervikale og lumbale region. Disse to regioner har ofte en mere diffus og bredere smertereference. I brysthvirvelsøjlen kunne ingen af de refererende smertezoner tilskrives et enkelt facetled. Da zygapofyseleddene innerveres af den mediale gren af ramus dorsalis unilateralt, blev der kun produceret smerter unilateralt, og de krydsede ikke midtlinjen. Forreste eller laterale brystvægssmerter blev ikke set, selvom forfatterne hævder, at smertehenvisningszonen kan være bredere hos symptomatiske forsøgspersoner sammenlignet med asymptomatiske forsøgspersoner.
Fukuit et al. (1997) tog undersøgelsen op af Dreyfuss et al. (1994) og undersøgte de henviste smertemønstre for den cervikotorakale overgang fra C7-T1 ned til T2-T3 og T11-T12 hos patienter med rygsmerter. De tilføjer følgende henviste smertezoner:

I modsætning til zygapofyseleddene innerveres costotransversalleddene af den laterale gren af ramus dorsalis. Young et al. (2009) har derfor undersøgt de refererede smertemønstre for de costotransverse led hos asymptomatiske frivillige. Forfatterne fandt ipsilaterale smertefornemmelser, som forblev lokale i det angrebne led. Kun smerter fra T2-injektioner så ud til at referere til ca. 2 hvirvelsegmenter over og under målleddet.
Selvom smertehenvisningskort kan hjælpe med at tilnærme placeringen af nociception, understreger alle de ovennævnte forfattere, at smertehenvisningsmønstre i rygsøjlen er utilstrækkelige til at bestemme den nøjagtige kilde til nociception på grund af deres overlapning.

For at undersøge segmentet af nociception kan du udføre en intervertebral bevægelsesvurdering i 3D-ekstension for den øvre brysthvirvelsøjle for at forårsage kompression af de berørte facetled:

Den midterste og nederste del af brystryggen kan undersøges med følgende teknik:

For de costotransverse led kan følgende teknikker anvendes til at udøve stress på ledkapslerne:

Et alternativ er at udøve et ensidigt tryk fra posterior til anterior retning (PA-tryk) med patienten i bugleje.
Hvis patientens velkendte smerter ikke reproduceres under provokerende test, er det ikke sikkert, at kilden til nociception ligger i facet- eller costotransversalleddene inklusive deres kapselapparat.

Ud over artrogen nociception bør undersøgeren overveje lokale årsager til nociception, såsom myofasciale strukturer, der kan provokeres af tryk, stræk og sammentrækning. Da høj smerteintensitet, udbredt smerte og længere smertevarighed alle er beskrevet som generiske negative prognostiske faktorer(Artus et al. 2017) i muskuloskeletale tilstande kan viden om kilden til nociception gøre det muligt for terapeuten at påvirke patientens smerteoplevelse mere specifikt under behandlingen.

Der er en grund til, at brystområdet er blevet kaldt "Askepot"-regionen i rygsøjlen: Der findes ingen robust evidens i form af randomiserede, kontrollerede forsøg med fysioterapeutiske interventioner hos patienter med smerter i brystryggen. Det betyder, at vi bliver nødt til at basere vores behandlingstilgang udelukkende på de fund og prognostiske faktorer, vi har fundet under patientens anamnese og vurdering.

Heneghan et al.  (2018) har vist, at personer, der sidder ned mere end 7 timer om dagen, og som er fysisk aktive mindre end 150 minutter om ugen, har nedsat bevægelighed i brystkassen.
En gennemgang af Joshi et al. (2019) har fundet ud af, at øget thoraxkyfose var positivt korreleret med tilstedeværelsen af fremadrettet hovedstilling. Selvom bevægeligheden i brystkassen var nedsat i populationen med nakkesmerter, var kropsholdningen ikke ensartet forbundet med nakkesmerter og funktionsnedsættelse.

Så selv om kropsholdning måske ikke hænger sammen med smerte, viser litteraturen det:
- Den kan være forbundet med psykologiske problemer som depression og kronisk træthed(Wilkes et al. 2017), og mental sundhed er generelt en negativ prognostisk faktor for bedring af mange muskuloskeletale lidelser.
- En øget kyfose begrænser mobiliteten over hovedet(Barrett et al. 2016) og kan derfor begrænse din patients evne til at udføre visse sportsgrene effektivt.

I det følgende vil vi vise dig en blanding af mobiliseringstilgange og styrkende tilgange, som du kan anvende i praksis:

Mobilisering af thorax

Aiken et al. (2013) præsenterer en caserapport om mobiliseringsinterventioner hos en patient med kroniske brystsmerter. De brugte forskellige mobiliseringsteknikker, hvilket giver foreløbig støtte til manuel behandling af kroniske brystsmerter. I det følgende vil vi vise dig forskellige MT- og selvmobiliseringsteknikker for den øverste, midterste og nederste del af brysthvirvelsøjlen, herunder de costotransverse og costovertebrale led. Ligesom i halsregionen kan PIVM-vurderingsteknikkerne også bruges som behandlingsteknikker. Til behandling skal du bruge Maitlands mobiliseringsgrader I-IV i henhold til dit mål og patientens reaktivitet.

Mobilisering af ribben

Styrkelse af brystkassen

Pagé et al. (2018) sammenlignede stivheden hos patienter med brystsmerter med en rask gruppe. Overraskende nok fandt forfatterne et fald i den globale og terminale rygstivhed hos deltagere med brystsmerter sammenlignet med den raske gruppe. Smerteintensitet var kun signifikant og "moderat" korreleret med rygstivhedskoefficienter på ét rygmarvsniveau. Det kommer vi nærmere ind på i kapitlet om lændehvirvelsøjlen, men det kan være, at smerter ikke automatisk fører til øget muskelaktivitet og stivhed. Under alle omstændigheder kan mobilisering af rygsøjlen mindske smerter via neurofysiologiske mekanismer, men for nogle patienter kan det være nødvendigt at forsøge at øge stivheden. Det kan man opnå ved at lave styrkende øvelser. Du kan se et eksempel på forskellige øvelser her:

Referencer

Aiken DL, Vaughn D. Brugen af funktionelle og traditionelle mobiliseringsinterventioner hos en patient med kroniske brystsmerter: en caserapport. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Er brysthvirvelsøjlens holdning forbundet med skuldersmerter, bevægeudslag og funktion? En systematisk gennemgang. Manuel terapi. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Patologiske årsager til smerter i krop og nakke: del II - lidelser i hjerte-kar- og lungesystemet. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Lænderygsmerter og deres sammenhæng med siddeadfærd blandt stillesiddende kontorarbejdere. Anvendt ergonomi. 1. november 2019;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Udbredelse og tilknyttede faktorer for smerter i brystryggen hos den voksne, arbejdende befolkning: en litteraturgennemgang. Tidsskrift for arbejdsmiljø. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Mobilisering af øvre brysthvirvelsøjle og mobilitetsøvelser versus mobilisering af øvre halshvirvelsøjle og stabiliseringsøvelser hos personer med foroverbøjet hovedstilling: et randomiseret klinisk forsøg. BMC muskuloskeletale lidelser. 2017 dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1. november 2008;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Smertemønstre i thorakale zygapofyseledd. En undersøgelse af normale frivillige. Ryggen. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Elektromyografisk overfladeanalyse af øvelser for trapezius- og serratus anterior-musklerne. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003 maj;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Pålidelighed mellem undersøgere ved fysisk undersøgelse af halshvirvelsøjlen. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1. oktober 1999;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Smertemønstre fremkaldt af udspænding af de thorakale zygapofysiske led. Regional anæstesi og smertemedicin. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Differentialdiagnose i fysioterapi. WB Saunders company; 2000. (Intet direkte link tilgængeligt)

Heneghan NR, Rushton A. Forståelse af, hvorfor brystregionen er rygsøjlens 'Askepot'-region. Manuel terapi. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Hvad er effekten af langvarigt siddende arbejde og fysisk aktivitet på mobiliteten i brystryggen? Et observationsstudie af unge voksne i et britisk universitetsmiljø. BMJ open. 1. maj 2018;8(5):e019371.

Holder L. Effekten af lændestilling og bækkenfiksering på ryggens ekstensormoment og aktivering af paravertebrale muskler (doktorafhandling, Auckland University of Technology).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Holdning og mobilitet i brystkassen hos personer med mekaniske nakkesmerter: En gennemgang af litteraturen. Asian spine journal. 2019 okt;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebrale kompressionsfrakturer - nye kliniske tegn til hjælp for diagnosen. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Smerter i lænden, brystkassen eller halshvirvelsøjlen: betyder alder og køn noget? En befolkningsbaseret undersøgelse af 34.902 danske tvillinger i alderen 20-71 år. BMC muskuloskeletale lidelser. 2009 dec;10(1):39.

Lee DG. Biomekanik i brystkassen - forskningsevidens og klinisk ekspertise. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Ændringer i rygstivhed ved kroniske brystsmerter: Sammenhæng med smerte og muskelaktivitet. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Brysthvirvelsøjlens form og mobilitet hos asymptomatiske voksne - en systematisk gennemgang af in vivo-undersøgelser. Tidsskrift for biomekanik. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Umiddelbare virkninger af mobilisering af brystryggen på erector spinae-muskelaktivitet og smerter hos patienter med smerter i brystryggen: et foreløbigt randomiseret, kontrolleret forsøg. Fysioterapi. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis: diagnose og behandling. Amerikansk familielæge. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. Mod en større forståelse af udfordringerne ved manuel terapi i brysthvirvelsøjlen. Journal of manual & manipulative therapy. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond‐Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Forekomst og risikofaktorer for thorax-rygsøjlesmerter i den arbejdende befolkning: den franske Pays de la Loire undersøgelse. Gigtbehandling og forskning. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Visceral smerte - ind og ud, op- og nedture. Aktuel mening i støttende og palliativ pleje. 2012 mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Brystsmerter ved fokale muskuloskeletale lidelser. Medicinske klinikker. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Brystsmerter i almen praksis. Diagnose og langtidsresultater i et lokalsamfund. Canadisk familielæge. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Smerter i brystkassen. Smertepraksis. 2010 Jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Brystsmerter i daglig praksis: forekomst, årsager og behandling. Swiss Medical Weekly. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Interrater-pålidelighed af bevægelsespalpation i brysthvirvelsøjlen. Evidensbaseret komplementær og alternativ medicin. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Muskuloskeletale smerter i brystvæggen. Australsk familielæge. 2015 aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Opretstående kropsholdning forbedrer affekt og træthed hos mennesker med depressive symptomer. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. 2017 mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Smertemønstre i thorakale costotransverse led: en undersøgelse af normale frivillige. BMC muskuloskeletale lidelser. 2008 dec;9(1):140.