Skulderleddet

Skulderleddet er et af de mest komplekse led i menneskekroppen. Når vi taler om skulderen , mener vi normalt glenohumeralleddet, som udgøres af overarmsknoglens hoved og skulderbladets glenoidale fossa. Vi må ikke glemme, at for at skulderen skal fungere ordentligt, er det nødvendigt med en koordineret bevægelse af flere andre led. Disse er:

• Det sternoklavikulære (SC) led: Kraveben og brystben
• Det akromioklavikulære (AC) led: Acromion og Sternum
• Det scapulothorakale led: Ikke et ægte anatomisk led. Det afhænger af integriteten af de ovennævnte led.

Epidemiologi (Luime et al. 2004)

I litteraturen beskrives forekomsten af skuldersmerter til at være mellem 0,9 - 2,5%. (31-35y: 0,9%; 42-46y: 2,5%; 56-60y: 1,1%; 70-74y: 1,6%)Skuldersmerter er meget almindelige med en punktprævalens på 6,9 til 26% i den generelle befolkning. 1-måneds prævalensen for skuldersmerter er beskrevet til 18,5-31%, 1-årsprævalensen varierer fra 4,7 - 46,7%, med en livstidsprævalens på 6,7-66,7%. Det gør skuldersmerter til den tredje mest almindelige muskuloskeletale lidelse efter lænde- og nakkesmerter med cuff-relaterede problemer som den mest almindelige skulderskade. Generelt er forekomsten af skuldersmerter højere hos kvinder og stiger med alderen.

Kursus 

Skuldersmerter har generelt en dårlig prognose, idet kun 30 % af patienterne er i bedring efter seks uger og 54 % efter seks måneder(Kuijpers et al. 2006). Van der Windt et al. (1996) rapporterer en medianvarighed for klager på 21 uger.  Luime et al. (2004) rapporterer, at 50-70% af alle patienter stadig har klager efter seks måneder, og 40-50% oplever stadig klager efter et år. Tilbagefald af skuldersmerter blev rapporteret til at være 20-50%.

Prognostiske faktorer

Verhagen et al. (2014) beskriver, at følgende faktorer er forbundet med en negativ prognose for bedring:

• Høj smertescore ved baseline
• Lang varighed af klager
• Snigende udbrud af klager
• Samtidige nakkesmerter
• Nedsat evne til at udføre daglige aktiviteter (ADL)
• Psykologiske faktorer uden yderligere specifikation
• Gentagne bevægelser beskrives som en faktor i arbejdsrelaterede skuldersmerter

Røde flag

Ved siden af de generelle røde flag kan specifikke røde flag i skulderleddet være:

Regionsspecifikke røde flag

• Tumorer i hjernen, brystet, lungen (oftest Pancoast-tumorer), leveren og rygsøjlen
• Infektioner: Operationshistorie, åbent sår, hævelse, rødme, varmefeber
• Avaskulær nekrose: Traumer, kræft, brug/misbrug af steroider(Gruson et al. 2009)

Anamnese af traktus

Generelt kan alt væv, der irriterer mellemgulvet, skabe visceralt refererede smerter i skulderen

• Hjertesygdom/angina: Ofte skarp stikkende smerte i venstre skulder, arm, lateral nakke, der øges ved træning; risikofaktorer inkluderer: Alder >40 år, forhøjet blodtryk, diabetes, rygere, højt kolesteroltal osv.
• Åndedrætsorganerne: Se efter nedsat vejrtrækning, åndenød, svimmelhed osv.
• Levercirrhose (højre skulder): for meget alkohol, leversygdom i familien, hepatitis B eller C, fedme, gulsot, hævede ben, ankler, mave (ascites), fødder
• Milt (byld eller brud kan give smerter i venstre ACJ): Kehr-tegn -> Smerten øges i rygleje med fødderne løftet(Söyüncü et al. 2012)
• Galdeblære/Cholecystitis (højre skulderblad): Øget smerte efter et fedtholdigt måltid, feber, kvalme, opkastning
• Mavesår (dyb kedelig smerte, der mærkes midt i brystkassen/skulderbladet): Øges efter måltider, langvarig brug af NSAID'er

Bortset fra røde flag skal skuldersmerter skelnes fra henviste smerter fra de cervikale facetled i nakken, cervikal myelopati eller cervikalt radikulært syndrom. Så hvis der er ledsagende nakkesmerter, bør der foretages yderligere undersøgelser af nakkeregionen for at udelukke de ovennævnte patologier. For at lære mere om disse differentialdiagnoser vil vi gerne henvise dig til afsnittet "Yderligere læsning" nederst i denne enhed.

TO MYTER AFLIVET & 3 GRATIS VIDENSBOMBER

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Grundlæggende vurdering

Skuldersmerter kan groft sagt inddeles i tre hovedgrupper:

1. Skuldersmerter med begrænset passivt bevægelsesområde (PROM) og skuldersmerter, der er direkte relateret til glenohumeralleddet (Frozen Shoulder eller Osteoarthritis)
2. Skuldersmerter uden begrænset PROM, men en smertefuld abduktionskomponent (smertefuld bue), hvilket normalt indikerer subakromielt smertesyndrom (herunder rotatorcuff-patologi med eller uden tendinopati i biceps og bursitis).
3. Andre skulderklager uden begrænset PROM og uden en smertefuld bue (skulderinstabilitet, AC- eller SC-ledpatologi)

For at kunne inddele din patients skuldersmerter i en af de tre kategorier, skal der foretages en grundlæggende vurdering. Det er bedst at starte med en Active Range of Motion Assessment:

Standardværdierne for bevægelsesområdet i forskellige retninger er som følger: 

Som beskrevet i den grundlæggende kategorisering ovenfor er det vigtigt at kigge efter en smertefuld bue.

AROM-vurderingen efterfølges typisk af en vurdering af passivt bevægelsesudslag (PROM), som du kan se ved at klikke på følgende video:

Under PROM-vurderingen er det vigtigt at sammenligne bevægelsesområdet og slutfornemmelsen af den berørte skulder med den upåvirkede side. Efter AROM- og PROM-vurdering bør du være i stand til at kategorisere patienten i en af de tre grundlæggende kategorier for skuldersmerter.

Stenvers et al. (1977) har udviklet 5 forskellige hurtigtests til at vurdere skulderbæltets mobilitet.

Specifikke patologier i skulderen

Der er flere patologier, som ofte ses i skulderområdet. Klik på den respektive patologi for at få flere oplysninger (indhold vil blive tilføjet i den nærmeste fremtid):

• Overrivning af rotatormanchet
• Fuldtykkelse rotatormanchetoverrivninger
• Scapulær dyskinesi
• Subakromielt smertesyndrom
• Indvendig skulderimpingement
• Instabilitet i skulderen
• SLAP (Superior Labrum Tear from Anterior to Posterior) læsion/Biceps Tendinopati
• Patologi i akromioklavikulærleddet
• Frosset skulder

Referencer

Baertschi E, Swanenburg J, Brunner F, Kool J. Interrater reliability of clinical tests to evaluate scapulothoracic motion. BMC muskuloskeletale lidelser. 2013 Dec;14(1):315.

Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C, Isaacs R. Kliniske tests til screening og diagnosticering af myelopati i halshvirvelsøjlen: en systematisk gennemgang. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 1. oktober 2011;34(8):539-46.

Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Kort over smerter i cervikale zygapofysiale led. Smertemedicin. 2007 Feb 12;8(4):344-53.

Gruson KI, Kwon YW. Atraumatisk osteonekrose i overarmshovedet. Bulletin fra NYU-hospitalet for ledsygdomme. 2009 Jan 1;67(1):6.

Kuijpers T, van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, van der Heijden GJ. Kliniske forudsigelsesregler for prognosen for skuldersmerter i almen praksis. Smerte. 2006 Feb 1;120(3):276-85.

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, Verhaar JA. Udbredelse og forekomst af skuldersmerter i den generelle befolkning; en systematisk gennemgang. Skandinavisk tidsskrift for reumatologi. 2004 Mar 1;33(2):73-81.

Söyüncü S, Bektaş F, Cete Y. Traditionelt Kehrs tegn: Smerter i venstre skulder relateret til miltabsces. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi= Tyrkisk tidsskrift for traume- og akutkirurgi: TJTES. 2012 Jan;18(1):87-8.

Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Skulderlidelser i almen praksis: prognostiske indikatorer for udfald. Br J Gen Pract. 1996 Sep 1;46(410):519-23.

Verhagen A, Alessie J. Evidensbaseret diagnostik af bevægelsesapparatet. Bohn Stafleu van Loghum; 2014 Nov 6.

Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Pålidelighed og diagnostisk nøjagtighed af den kliniske undersøgelse og patientens selvrapporteringsmål for cervikal radikulopati. Ryggen. 2003 Jan 1;28(1):52-62.