Prognose og forløb

Nakkesmerter har en livstidsprævalens på 70 % med en punktprævalens på 20 % i den hollandske befolkning.
Det er vigtigt at skelne mellem et normalt og et unormalt forløb af nakkesmerter:

• Normal: 45% smertereduktion inden for 6 uger efter debut
• Unormalt: Mindre end 45 % reduktion inden for 6 uger efter debut

Nakkesmerter har en høj tilbagevenden med 50-85% inden for 5 år efter den første episode. Retningslinjen kategoriserer nakkesmerter i forskellige grader:

• Grad I: Nakkesmerter uden tegn og symptomer på alvorlig patologi og ingen eller mild indflydelse på aktiviteter i dagligdagen (ADL)
• Grad II: Nakkesmerter uden tegn og symptomer på alvorlig patologi og stærk indflydelse på aktiviteter i dagligdagen (ADL)
• Grad III: Nakkesmerter uden tegn og symptomer på alvorlig patologi, men neurologiske tegn og symptomer
• Grad IV: Nakkesmerter med alvorlige tegn og symptomer

Der er flere faktorer, der kan forringe restitutionen, som er opsummeret i den følgende tabel:

Screening

Røde flag er tegn og symptomer, der kan indikere alvorlig patologi. I halshvirvelsøjlen skal følgende specifikke røde flag først udelukkes, før du kan fortsætte med at optage patientens historie:

Diagnose

I løbet af din diagnosticeringsdel anbefaler retningslinjerne følgende trin:

1) In- eller eksklusion af grad III-nakkesmerter (tegn og symptomer på nakkesmerter med neurologiske tegn og symptomer):

• Sensoriske symptomer som paræstesi, tab af følelse eller nedsat berøringssans
• Nedsat CROM: <60° rotation eller smerte
• Nedsat muskelstyrke
• Udstrålende smerter i armen

2) Forstyrrelse af ADL ved hjælp af Patient Specific Complaint Questionnaire (PSC) for at skelne mellem nakkesmerter grad I eller grad II.

3) Kursus: Normal eller unormal?

4) Oplever din patient arbejds- eller traumerelaterede nakkesmerter?

5) Prognostiske faktorer, co-morbiditet, nuværende behandling, medicinering, social baggrund

Fysisk undersøgelse

Retningslinjen anbefaler, at du holder dig til følgende trin under din fysiske undersøgelse:

1) In- eller eksklusion af grad III-nakkesmerter (tegn og symptomer på nakkesmerter med neurologiske tegn og symptomer), hvis din patient klagede over neurologiske symptomer under anamneseoptagelsen:

• Test for nedsat biceps- og tricepsrefleks, nedsat følesans i dermatomerne, nedsat muskelstyrke i myotomerne,
• For at bekræfte cervikal radikulopati anbefaler retningslinjerne Spurlings test og/eller traktions-/distraktionstesten (se senere afsnit).
• For at udelukke radikulopati anbefaler retningslinjen at udføre ULTT1

2) Undersøgelse af den cervikale og thorakale rygsøjle, skulderleddet og skulderbæltet på følgende punkter:

• Bevægelsesområde (ROM), bevægelsesretning, modstand, slutfornemmelse
• Fremkaldelse eller reduktion af smerte og udstråling

3) Undersøgelse af musklerne:

• Længde, elasticitet, end-feel, følsomhed ved sammentrækning/udstrækning, tonus
• Styrke og udholdenhed i de dybe nakkebøjere ved hjælp af udholdenhedstesten for de dybe nakkebøjere

Retningslinjen anbefaler desuden følgende klinimetriske værktøjer:

• Numerisk smertevurderingsskala (NPRS) for et gennemsnit af den oplevede smerte i de sidste 24 timer fra 0 til 10
• PSC-skala til at evaluere svækkelsen i ADL

Disse to værktøjer skal bruges i begyndelsen og slutningen af hele behandlingen. Det skal bemærkes, at en forbedring på mindst 2 point på disse skalaer betragtes som klinisk relevant. Andre kliniske redskaber som Neck Disability Index (NDI) kan bruges efter fysioterapeutens egen vurdering. På grund af den moderate validitet og risikoen for falske positive resultater frarådes generel brug af røntgen, MRI, CT-scanning eller ultralyd.

Analyse

Efter din patienthistorie og fysiske undersøgelse bør du kunne give svar på følgende spørgsmål:

1) Hvilken grad af nakkesmerter (I-IV) har denne patient?

2) Kursus: Normal eller unormal?

3) Oplever denne patient arbejds- eller traumerelaterede nakkesmerter?

4) Er der nogen prognostiske faktorer til stede, som jeg kan påvirke?

5) Er forholdet mellem de rapporterede begrænsninger i dagligdagen og deltagelse i overensstemmelse med patientens nakkesmerter?

Svarene på de ovennævnte 5 spørgsmål gør det muligt for dig at kategorisere din patient i følgende behandlingsprofiler:

Behandling

Behandlingen af nakkesmerter afhænger af de forskellige profiler, som patienten blev kategoriseret i efter analysen.

Profil A

Målsætning: Uddanne og facilitere aktiv mestring

• Forklar det normale forløb af nakkesmerter: Det normale forløb af nakkesmerter er gunstigt, og nakkesmerter er ikke skadelige eller afspejler niveauet af vævsskade
• Rådgive og motivere patienten til gradvist at øge sit aktivitets-, deltagelses- og træningsniveau og til at vende tilbage til arbejdet.
• Hvis nakkesmerterne er arbejdsrelaterede: Juster arbejdsområdet og forklar, hvordan forskellige arbejdsrelaterede prognostiske faktorer kan påvirke restitutionen negativt.
• Hvis din patient er sygemeldt, kan du foreslå din patient at kontakte en fysioterapeut, der er specialiseret i arbejdsrelaterede problemer.
• N.B. Det maksimale antal behandlingssessioner bør være 3!

Profil B

Målsætning: Indflydelse på prognostiske faktorer

• Uddannelse og rådgivning som i profil A
• Giv øvelsesterapi (i overensstemmelse med patientens behov, begrænsninger og mål) med cervikal og/eller thorakal mobilisering/manipulation.
• Hvis ovennævnte behandling ikke er vellykket, kan terapeuten overveje følgende valgfrie behandlingsmuligheder: nakkepude, kognitiv adfærdsterapi, kinesiotaping i tilfælde af traumerelaterede nakkesmerter for at mindske smerter på kort sigt, massage i kombination med andre terapier for at mindske smerter på kort sigt, varme- og kryoterapi også i kombination med andre former for terapi.
• Retningslinjen fraråder brug af dry needling, elektroterapi, ultralyd eller laserterapi.
• Hvis nakkesmerterne er arbejdsrelaterede: Som profil A + motiver din patient til at kontakte en fysioterapeut, der er specialiseret i arbejdsrelaterede problemer, eller virksomhedens praktiserende læge for at vurdere behandlingsmulighederne.
• Hvis din patient er sygemeldt eller er mindre produktiv i højst 4 uger: Spørg patienten, om der er lavet aftaler med virksomhedens læge, eller bed ham om at tage kontakt til en fysioterapeut, der er specialiseret i arbejdsrelaterede problemer, for at koordinere den videre behandling - Evaluer indholdet af din behandling, engagementet i behandlingen og resultaterne med en NP(R)S og PSC-skala.
• N.B. Afslut behandlingen, hvis målene er nået, eller hvis der ikke er opnået nogen forbedring efter 6 ugers behandling. Hvis behandlingen ikke har haft nogen effekt på smerter eller aktivitetsniveau, skal du kontakte den praktiserende læge for at vurdere yderligere behandlingsmuligheder.

Profil C

Målsætning: Indflydelse på psykosociale prognostiske faktorer

• Fremgangsmåde som i profil B
• Fokuser mindre på din patients smerter, da det kan føre til øget opmærksomhed på din patients smerter og smerteadfærd.
• Forklar din patient, hvordan psykosociale prognostiske faktorer som frygt, depression, rastløshed, kinesiofobi og katastrofetænkning kan have en negativ indflydelse på helbredelsen.
• I tilfælde af kinesiofobi skal du forklare, at aktivitet fremmer restitutionen, og motivere dem til at bevæge sig mere.
• Løbende diskutere indflydelsen af psykosociale faktorer, der fører til en forsinket bedring, for at vurdere, om disse faktorer har ændret sig, eller om deres indflydelse på nakkesmerter er blevet mindre.
• Hvis psykosociale faktorer er hovedårsagen til, at din patient ikke kommer sig, bør du råde din patient til at diskutere yderligere behandlingsmuligheder med sin praktiserende læge, en psykolog eller en psykosomatisk fysioterapeut - Under træningsdelen af behandlingen bør du understrege adfærdsprincipper og gradueret eksponering for bevægelse
• Andre behandlingsmuligheder som dem, der er nævnt i profil B, kan også tages i betragtningN.B. Afslut behandlingen, hvis målene er nået, eller hvis der ikke er opnået nogen forbedring efter 6 ugers behandling. Hvis behandlingen ikke har haft nogen effekt på smerter eller aktivitetsniveau, skal du kontakte den praktiserende læge for at vurdere yderligere behandlingsmuligheder.

Profil D

Målsætning: Ledelse i henhold til en klar tidslinje

• Fremgangsmåde som i profil B med følgende forskelle:
• Forklar diagnosen for din patient, og forsikr dem om, at neurologiske tegn i armen ofte forsvinder af sig selv.
• Fremme en aktiv fysisk livsstil og en aktiv mestringsstil, men samtidig bør din patient undgå bevægelser, der forværrer den udstrålende smerte eller andre klager i armen.
• Øvelsesterapi med mobiliseringer og manipulationer kombineret med nervemobilisering
• Valgfrit: Halvstiv nakkestøtte til at reducere smerter på kort sigt (effekten bør evalueres efter 2 uger for at forhindre afhængighed, undtagen i traumerelaterede tilfælde)
• Traction kan overvejes, hvis de ovennævnte træningsmetoder ikke har tilstrækkelig effekt
• N.B. Henvis patienten tilbage til den praktiserende læge, hvis behandlingen er ineffektiv (inden for den aftalte tidsramme eller efter højst 6 uger), eller hvis symptomerne forværres.6 ugers behandling anses for at være den maksimale behandlingstid i alle profiler, fordi chancen for forbedring efter denne periode falder kraftigt.

5 VIGTIGE MOBILISERINGS-/MANIPULATIONSTEKNIKKER, SOM ENHVER FYSIOTERAPEUT BØR BEHERSKE

• • Navn*
• • E-mail*

Referencer

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Klinisk retningslinje for fysioterapeutisk vurdering og behandling af patienter med uspecifikke nakkesmerter. Fysioterapi, 98(3), 162-171.