Casestudie
Kevin er en 48-årig løber, som har gennemført flere maratonløb i løbet af det sidste årti. Efter 8 måneder har han udviklet vage smerter i underlivet og lysken samt smerter foran bækkenet, som begyndte under træning til et ultramaraton. Billeddiagnostik har bekræftet diagnosen osteitis pubis, og hans tilstand er ikke blevet bedre på trods af omfattende genoptræning, bløddelsbehandling, hjælpemidler som kompressionsbehandling osv.
Så hvordan håndterer man en patient som Kevin?
Hvad er osteitis pubis?
Osteitis pubis er et ikke-infektiøst, inflammatorisk overbelastningssyndrom, der påvirker symfysen og det omgivende bløde væv, såsom muskulatur og fascia, hovedsageligt hos personer, der deltager i anstrengende sportslige aktiviteter. Det kan også forekomme hos kvinder efter fødslen eller efter visse operationer i underlivet. Det blev første gang beskrevet af urologen Beer i 1924 som en komplikation ved suprapubiske operationer.
Atleter, der udvikler osteitis pubis, deltager typisk i sportsgrene, der frembringer vridende/skærende kræfter omkring bækkenet, som f.eks. fodbold, rugby, ishockey og amerikansk fodbold. Ofte ledsages denne tilstand af samtidig patologi, herunder dysfunktion i sacroiliacaleddet, atletisk pubalgi (sportsbrok), femoro-acetabulær impingement (FAI), adduktortendinopati og svaghed i core- og bækkenstabiliserende muskler (Beatty 2012).
Ofte tager det mere end 12 måneder at få bugt med osteitis-smerterne, og det er en væsentlig årsag til invaliditet hos idrætsfolk(Morelli & Weaver 2005). Hvis denne tilstand ikke behandles tilstrækkeligt, kan den føre til en for tidlig afslutning af sportskarrieren.
Patofysiologi
Osteitis pubis menes at være en stressskade i de peri-symfysære skamben som følge af øget belastning på det forreste bækken(Hiti et al. 2011). Knoglebiopsier fra den øverste del af skambenet hos patienter har vist dannelse af ny vævet knogle, osteoblaster og neovaskularisering, med fravær af inflammatoriske celler og ingen tegn på osteonekrose, hvilket er i overensstemmelse med en knoglestressskade(Verall et al. 2008). Der er dog også rapporter om infektiøse ætiologier og osteomyelitis i pubis, som kan præsentere sig på samme måde(Pham & Scot, 2007).
Kroniske tilfælde af osteitis pubis (> 6 måneder) kan vise sig ved cystiske forandringer, sklerose eller udvidelse af symfysen på røntgenbilleder af bækkenet. Et røntgenbillede af bækkenet i 1-benet stilling (Flamingo-visning) kan bruges til at vurdere, om der er associeret pubisinstabilitet. Udvidelse (>7 mm) eller lodret forskydning (>2 mm) indikerer ustabilitet ved pubissymfysen(Garras et al. 2008).
Kliniske symptomer
Det mest almindelige symptom på osteitis pubis er smerter over forsiden af bækkenet. Smerten er ofte central, men kan være værre i den ene side end i den anden. Det kan også stråle ned i det ene lår eller i lysken. Almindelige klager omfatter følgende:
- Smerter lokaliseret over symfysen og strålende udad
- Adduktorsmerter eller smerter i underlivet, som derefter lokaliseres til pubesområdet
- Smerter forværres af aktiviteter som løb, drejning på et ben, spark eller skub for at ændre retning samt af at ligge på siden.
- Smerter, der opstår, når man går, går op ad trapper, hoster eller nyser
- En fornemmelse af klik eller knald, når man rejser sig fra en siddende stilling eller vender sig i sengen.
- Patienterne vil have punktømhed ved palpering direkte over symphysis pubis.
Specifikke fysiske undersøgelser, der kan fremkalde den klassiske smerte, omfatter "pubic spring"-testen og "lateral compression"-testen, som vist i tabel 1. Et positivt fund er smerte gengivet ved pubissymfysen ved provokationsmanøvren.
Tabel 1 (Fysisk undersøgelse af osteitis pubis)
Differentiel diagnose
Der er flere årsager til lyskesmerter hos løbere, herunder lyskebrok, stressfraktur i skambenet, intraartikulær hoftesygdom, urinvejssygdom og osteomyelitis. En vigtig differentialdiagnose ved lyskesmerter er sportsbrok (også kaldet Gilmore-lysken, atletisk pubalgi eller lyskeforstyrrelse). Begrebet "sportsbrok" er blevet bredt accepteret i den brede befolkning, fordi det ofte bruges i medierne til at beskrive kroniske lyskesmerter hos sportsfolk. Men "sportsbrok" er et misvisende udtryk, da det ikke er et ægte brok, men en skade på kernemuskulaturen, og det indikerer en bløddelsdefekt i den bageste bugvæg og de medfølgende smerter. Typisk er senerne i de skrå muskler, den fælles sene eller den transversale fascia involveret. For at genskabe smerten ved sportsbrok skal patienten udføre en sit-up med modstand i skævt sideleje, mens undersøgeren palperer rectus abdominis-insertionen.
LØBENDE GENOPTRÆNING 2.0: FRA SMERTE TIL PRÆSTATION
DEN ULTIMATIVE RESSOURCE FOR ALLE TERAPEUTER, DER ARBEJDER MED LØBERE
Billeddannelse
Røntgenbilleder af patienter med osteitis pubis viser typisk en uregelmæssig symfyse med sklerotiske (tykke) knoglekanter og tegn på kronisk inflammation. En MR-test er normalt ikke nødvendig for at stille diagnosen, men vil vise betændelse i leddet og den omgivende knogle.
Ledelsesstrategier
Tidlig diagnose og behandling er vigtig, da denne skade kan føre til en høj grad af invaliditet og tid væk fra løb og sport. Den indledende behandling er konservativ med relativ hvile, aktivitetsændring, progressivt belastningsprogram og systemisk ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til smertelindring.
Genoptræningsprogram (progressiv belastning)
Core- og lumbopelvinøvelser og progressiv styrkelse af adduktorerne er nøglekomponenter i rehabiliteringsprogrammet. I tilfælde af samtidig bækkenbundsdysfunktion kan man også overveje bækkenbundsterapi. Brug af kompressionsshorts kan være nyttigt hos nogle patienter til smertekontrol.
Focus Shockwave til knogleregenerering
Fokuschokbølger er en veletableret behandlingsform for stressskader på knogler(Moretti et al. 2009). I et nyligt RCT har det vist sig, at fokuschokbølger reducerede smerterne betydeligt hos atleter med osteitis pubis og gjorde det muligt at vende tilbage til spillet inden for 3 måneder efter skaden(Schoberl et al. 2017).
Hvis du vil vide mere om den evidensbaserede anvendelse af chokbølger i den kliniske befolkning, skal du klikke HER.
Injektionsbehandling til smertelindring
I kroniske tilfælde, der ikke reagerer på genoptræning eller FOCUS shockwave, kan injektionsbehandling som kortikosteroid og proloterapi være nyttig til smertelindring(Choi et al. 2011).
Kirurgi som sidste udvej
Der er beskrevet flere kirurgiske procedurer i litteraturen, lige fra simpel debridering til fusion af symfyseleddet. De fleste kirurgiske indgreb betragtes som redningsprocedurer med begrænset effekt og er udelukkende forbeholdt de mest genstridige tilfælde.
For yderligere information, se denne podcast med Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Smerter i skambenet hos løbere):
Hvis du vil vide mere om behandling af løbere med skader, herunder indledende genoptræning, belastningsstyring, styrketræning og genoptræning af løb, kan du tjekke vores omfattende online kursus i løberehabilitering med adgang til alle oplysninger om genoptræning af løbeskader.
Jeg dækker behandlingen af osteitis pubis og andre vanskelige løberelaterede skader i detaljer på mit ONLINE LØBEKURSUS med løbere og også om at komme tilbage til løb efter hofte- og lyskeskader.
Tusind tak, fordi du læste med!
Skål,
Benoy
Referencer
Beatty, T. (2012). Osteitis pubis hos atleter. Current sports medicine reports, 11(2), 96-98.
