På det seneste er vi (fejlagtigt) blevet beskyldt af en kendt fysioterapeut på de sociale medier for, at vi "klart promoverer ortopædiske specialtest". Og ja, for en udenforstående seer kan det virke sådan, da vores YouTube-kanal stort set viser alle ortopædiske tests, der findes derude. I denne blog vil vi forklare vores holdning til ortopædiske specialtest, hvad der er fornuftigt og ikke-fornuftigt, og hvordan man rent faktisk bruger dem i praksis!
Hvis du foretrækker at se i stedet for at læse, kan du også se vores video, som dette blogindlæg er baseret på, her, og som vi allerede offentliggjorde i 2019:
Hvordan det hele begyndte
Andreas og jeg startede vores YouTube-kanal i 2013, da vi var studerende på andet år. Det oprindelige mål var at hjælpe førsteårsstuderende med at øve sig i ortopædisk vurdering ved at give dem videoer af høj kvalitet, der dækkede det indhold, vi øvede med dem under vejledningssessionerne. Vi havde naturligvis ikke selv megen erfaring, men da næsten alle ortopædiske tests er omhyggeligt beskrevet i videnskabelige artikler, kunne vi basere vores videoindhold på litteraturen.
Dengang vidste vi ikke, at vores kanal ville eksplodere på så kort tid, og at vi ville blive kendt som "testfyrene". Med voksende erfaring og viden blev vi mere og mere opmærksomme på begrænsningerne i de "mægtige" specialtests. Samtidig har vi gjort det til vores mission at skabe et omfattende arkiv med stort set alle ortopædiske tests af følgende grunde:
- Fysioterapistuderende (og andre faggrupper) over hele verden skal lære og praktisere dem, og vi ønsker at give dem en pålidelig kilde.
- Ved at dække alle ortopædiske tests kan vi give data om de diagnostiske egenskaber ved hver test (i begyndelsen af vores videoer) og forklare hver tests værdi i klinisk praksis. På den måde kan vi øge bevidstheden om de enkelte tests anvendelighed og begrænsninger.
Hvor gode er særlige tests egentlig?
I vores e-bog har vi offentliggjort over 300 forskellige ortopædiske fysiske tests eller "specialtests". Men de fleste af disse tests er ikke så specielle, og det er godt også at tale om deres begrænsninger. Det kommer måske som en overraskelse for dig, men Andreas og jeg bruger personligt ikke mange fysiske tests i praksis, men det kommer vi til om lidt.
Hvis vi ser på den kliniske værdi af disse tests, har vi betegnet næsten to tredjedele som enten svage eller ukendte. Kun 7 % af alle test har fået en høj værdi som enkeltstående test. Vores kolleger Chad Cook og Eric Hegedus kommer til en lidt strengere konklusion og fandt, at kun 4 % af de tests, de evaluerede, har en høj klinisk nytteværdi.
Da mange følgere har bedt om det, har vi lavet en YouTube-playliste med tests med høj klinisk værdi.
Kun 7 % af alle test har fået en høj værdi som enkeltstående test
Så hvorfor klarer de fleste tests sig så dårligt? I de fleste tilfælde er specialtests bare ikke specifikke nok til at fremkalde bare én struktur. I testen med den tomme dåse er 8 andre muskler f.eks. lige så aktive som supraspinatus(Boettcher et al. 2009). Så når smerten provokeres, fortæller testen dig ikke nødvendigvis, hvad kilden er, for det kan være en hvilken som helst af de aktiverede muskler. Ud over det faktum, at mange tests slet ikke er blevet evalueret med hensyn til deres pålidelighed eller nøjagtighed, indeholder mange nøjagtighedsundersøgelser en høj risiko for bias. Problemet i de fleste tilfælde er, at guldstandarden var utilstrækkelig, eller at studierne blev udført på en retrospektiv måde, som Cook et al. (2017).
Er særlige tests ubrugelige?
Hvis du er aktiv på de sociale medier, har du sikkert set, at ortopædiske tests bliver dæmoniseret og stemplet som ubrugelige. Ligesom med manuel terapi er pendulet svinget helt i den modsatte retning. Det problem, vi ser med specielle tests (og i øvrigt også med manuel terapi), er, at de forventninger, som studerende og sundhedspersonale har til ortopædiske tests, er urealistiske. Disse forventninger stammer måske fra den måde, vi lærte disse tests på i skolen: "Man laver en McMurray-test, og hvis den er positiv, har patienten en meniskoverrivning". I de første skoledage er fokus på at lære at udføre disse tests korrekt og ikke så meget på fortolkningen af testresultaterne i lyset af diagnostiske undersøgelser, herunder sensitivitet, specificitet, sandsynlighedsforhold osv. De ting bliver ofte dækket senere i en fysioterapeuts uddannelseskarriere (i vores tilfælde på vores kandidatuddannelse), og lad os være ærlige: De fleste terapeuter hader statistik! (Hvis du gør det, men gerne vil lære mere om statistik, kan du læse dette blogindlæg).
At stille en diagnose er så kompleks en proces, så hvorfor forventer vi, at en særlig test vil give os alle svarene? Det giver ikke mening, men alligevel er det den standard, vi har sammenlignet de særlige tests med. Hvis det var tilfældet, kunne patienterne bare gå på nettet, tjekke vores YouTube-videoer og diagnosticere sig selv (hvilket desværre sker).
I bund og grund er specialtest ikke anderledes end et spørgsmål, man stiller under anamneseoptagelsen. Det er en brik i puslespillet, som leder dig hen imod eller væk fra en bestemt hypotese. Ligesom visse spørgsmål kan nogle tests have større indflydelse end andre.
Særlige tests er blot en brik i puslespillet, der leder dig hen imod eller væk fra en bestemt hypotese.
Den diagnostiske proces
Så hvordan skal du bruge særlige tests i praksis, og hvad gør vi selv?
Først og fremmest skal det siges, at der er og altid vil være en vis grad af usikkerhed i din medicinske diagnose, som du bliver nødt til at lære at håndtere i løbet af din karriere som kliniker. Simpkin et al. (2016) har skrevet en stor artikel om dette dilemma. Så selv om patienterne altid ønsker en sikker diagnose, er det ofte ikke muligt og nogle gange heller ikke i sig selv nødvendigt på et strukturelt grundlag.
Hvis du starter din diagnostiske proces, kan data fra epidemiologiske data være yderst nyttige til at lede dig i en bestemt retning. For eksempel er patellar tendinopati en patologi, der næsten udelukkende forekommer hos unge, springende mænd, mens gluteal tendinopati næsten kun ses hos ældre, stillesiddende kvinder. Så viden om epidemiologi kan være meget nyttig, og derfor har vi inkluderet epidemiologisk forskning for hver patologi, vi dækker i vores onlinekursus.
Som et andet trin vil tegn og symptomer, som du specifikt spørger efter under din anamnese, gøre en bestemt diagnose mere eller mindre sandsynlig. Hvis en patient f.eks. rapporterer en smældende lyd og øjeblikkelig hævelse i knæet inden for 1 time med hæmartrose efter en svingende bevægelse i en fodbold- eller basketballkamp, bliver chancen for, at han eller hun har pådraget sig en korsbåndsskade, meget mere sandsynlig.
Hvordan man rent faktisk bruger ortopædiske specialtests
Først som det sidste skridt vil man så forsøge enten at udelukke eller bekræfte sin diagnose med 1 eller flere specialtest af mindst moderat værdi. Hvis vi følger anbefalingerne fra Sackett et al. (2000) tilføjer særlige tests normalt ikke meget værdi, hvis man er næsten sikker på en diagnose - f.eks. omkring 80 % plus - eller sikker på, at diagnosen ikke findes - f.eks. 20 % eller mindre. I disse tilfælde behøver vi ofte slet ikke at teste mere. Det er selvfølgelig meget afhængigt af den mistænkte patologi og meget lavere ved alvorlige patologier, som man absolut vil udelukke med en screeningstest.
Så hele processen fra viden om epidemiologiske data, patienthistorie og særlige test kan ses som et filter, der eliminerer forskellige hypoteser i hvert trin, indtil du står tilbage med en hovedhypotese om ICD og muligvis en anden mindre sandsynlig konkurrerende hypotese. Hvis du ender med at skulle udføre specielle tests for 5 forskellige patologier, er du nødt til at arbejde med din viden om epidemiologi eller tegn og symptomer på forskellige tilstande, så du kan filtrere tidligere i processen.
Så alt, hvad disse særlige tests gør, og hvad de bør bruges til i slutningen af den diagnostiske proces, er at gøre en ICD-hypotese mere eller mindre sandsynlig. Selv den bedste test er sandsynligvis ubrugelig uden en grundig klinisk ræsonneringsproces inden, og derfor er selvdiagnosticering baseret på et par tests ikke nyttig, og patienter, der ser denne video, bør gå til en lokal fysioterapeut eller kontakte vores partner Arjan Elshof fra yourphysio.online.
Jo mere præcis en test er, jo større indflydelse har den på sandsynligheden, eller med andre ord, jo bedre er den til at in- eller ekskludere tilstanden. Derfor er det vigtigt at have viden om sens og specs og endnu bedre om sandsynlighedsforholdene for de tests, du bruger. Som vi har nævnt, er det kun nogle få tests, der har høj nøjagtighed, så det er tilrådeligt at bruge testklynger i stedet for enkeltstående tests.
En sidste ting: Fokuser ikke kun på hypoteser på et ICD- eller patologiniveau, men skab også hypoteser for at evaluere modificerbare faktorer på et funktionelt, psykosocialt eller miljømæssigt niveau som skitseret i ICF-modellen ... tænk på RPS-formularen. For eksempel er en ICD-diagnose af hofte-OA ikke direkte retningsgivende for din behandlingsbeslutning, men snarere din evaluering af frygt for bevægelse, nedsat styrke i hofteabduktion, passiv hofteekstension og nedsat balance for eksempel.
Ortopædisk fysioterapi af over- og underekstremiteterne
Øg din viden og dine færdigheder inden for de 23 mest almindelige ortopædiske lidelser i over- og underekstremiteterne
Konklusion
For at opsummere: Forventningerne til ortopædiske tests er urealistiske. De fleste specialtests er slet ikke specielle og er snarere svage provokationstests. De har deres plads, men viden om epidemiologi og en god patienthistorie er langt vigtigere i de fleste tilfælde.
Tusind tak, fordi du læste med!
Kai
