Lændesmerter er en førende årsag til handicap på verdensplan og rammer millioner af mennesker i forskellige aldersgrupper. På trods af årtiers forskning er kompleksiteten i LBP stadig en udfordring, både når det gælder om at forstå dens mekanismer og give effektiv behandling. Blandt de mange faktorer, der bidrager til lænderygbesvær, spiller diskusprolaps, mekanisk belastning og psykosociale elementer en væsentlig rolle. Med udgangspunkt i vores seneste podcast med Dr. Daniel Belavy udforsker denne blog den seneste forskning i biomekanikken bag diskusprolaps, udfordringerne ved at diagnosticere uspecifik diskusprolaps, de kontekstuelle faktorers indflydelse på behandlingsresultaterne og motionens rolle i håndteringen af kronisk diskusprolaps. Med fokus på evidensbaseret indsigt vil vi fremhæve, hvordan denne forskning informerer klinisk praksis og skaber veje til mere effektive interventioner.
Uspecifikke lænderygsmerter udgør op til 95 % af alle tilfælde af lænderygsmerter, men der mangler et klart klassifikationssystem eller en undergruppering.
Udfordringen med at klassificere uspecifikke lændesmerter
Ikke-specifikke lænderygsmerter (NSLBP) er stadig et af de mest udfordrende aspekter af behandlingen af lænderygsmerter. Den er klassificeret som en udelukkelsesdiagnose, hvilket betyder, at den gives, når der ikke kan identificeres nogen klar patologi, som f.eks. en diskusprolaps, spinalstenose eller radikulære smerter. NSLBP udgør op til 95 % af alle tilfælde af lænderygbesvær, men der mangler et klart klassifikationssystem eller en undergruppering, hvilket gør det sværere at tilpasse behandlingen.
Traditionelle behandlingsretningslinjer for NSLBP er brede og giver generelle anbefalinger, såsom motion og uddannelse, men de mangler ofte specificitet med hensyn til, hvilke interventioner der virker bedst for forskellige patientundergrupper. Denne mangel på klarhed har ansporet til at finde mere præcise undergrupper baseret på biopsykosociale faktorer, herunder billeddannelsesdata, smertefølsomhed og muskelsammensætning. Ved hjælp af avancerede teknologier som kunstig intelligens indsamler forskere store datasæt for at hjælpe med at identificere potentielle undergrupper inden for NSLBP-populationen. Hvis disse undergrupper identificeres, kan det give mulighed for mere personlige og effektive behandlinger, der retter sig mod specifikke mekanismer, der bidrager til smerte.
Udfordringen med at identificere undergrupper inden for NSLBP-populationen er betydelig i betragtning af rygsmerters multifaktorielle karakter. Faktorer som psykosociale påvirkninger, ændringer i centralnervesystemet og variationer i, hvordan smerter behandles, komplicerer yderligere søgningen efter meningsfulde undergrupper og personliggørelse af behandlingen.
Kontekstuelle faktorers rolle i behandlingsresultater
Kontekstuelle faktorer, såsom patientens forventninger, terapeutens overbevisninger og det terapeutiske miljø, kan påvirke behandlingsresultaterne for LBP. Mens klinikere ofte fokuserer på det specifikke ved interventioner, som f.eks. den fysiologiske effekt af en bestemt behandlingsform, bør man ikke overse den bredere kontekst, som behandlingen foregår i. Forskning har vist, at kontekstuelle faktorer, som f.eks. en patients tro på behandlingens effektivitet eller forholdet mellem patient og terapeut, kan udgøre en væsentlig del af behandlingseffekten.
For eksempel kan en velgennemført undersøgelse afsløre, at en bestemt behandling som manuel terapi eller motion er effektiv. Men når der tages højde for kontekstuelle faktorer som patientens tro, terapeutens tillid og det terapeutiske miljø, kan behandlingen virke mere effektiv, end den ville være under neutrale forhold. En undersøgelse tyder på, at så meget som 70-90% af behandlingseffekten ved lænderygsmerter kan tilskrives kontekstuelle faktorer og naturhistorie, snarere end de specifikke faktorer i selve behandlingen.
Mens disse resultater fremhæver vigtigheden af at opbygge en stærk terapeutisk alliance og adressere patientens frygt eller bekymringer, rejser de også spørgsmål om pålideligheden og konsistensen af behandlingsresultaterne. Kan virkningerne af visse behandlinger generaliseres på tværs af forskellige patienter, eller afhænger de i høj grad af de involverede kontekstuelle faktorer? Svaret er måske ikke så ligetil, og klinikere skal finde en balance mellem at tilbyde evidensbaserede interventioner og designe behandlingen ud fra, hvad patienten måske mener er bedst for dem.
Se denne masterclass
Se denne gratis Masterclass med Jo Nijs, specialist i kroniske smerter, eksklusivt på Physiotutors App.
Udfordringer ved at gennemføre randomiserede, kontrollerede forsøg: Vanskelighederne ved placebo- og kontrolinterventioner
Gennemførelse af højkvalitetsstudier (RCT'er) betragtes ofte som den gyldne standard for evaluering af behandlingseffekt. RCT'er inden for lænderygsmerter står dog over for flere udfordringer, især når det gælder brugen af placebo- eller kontrolinterventioner. En vigtig udfordring i LBP-forskningen er, at det er svært at designe placebo-behandlinger, der både er effektive og etisk forsvarlige.
I mange tilfælde skal placebo-interventioner være overbevisende nok til at gentage oplevelsen af den aktive behandling, men uden at give nogen reel terapeutisk fordel. Når man f.eks. tester manuel terapi eller træningsbaserede interventioner, bliver det en udfordring at skabe en falsk eller placebo-version af disse behandlinger, som patienterne tror på, uden potentielt at introducere bias. Hvis patienterne er klar over, at de får en placebobehandling, kan det påvirke resultaterne på grund af psykologiske faktorer som forventningsbias.
Og selv når placebobehandlinger er omhyggeligt designet, er det ikke sikkert, at de i tilstrækkelig grad kontrollerer for alle de variabler, der er involveret i lændesmerter. For eksempel påvirkes kroniske lændesmerter af flere faktorer, såsom frygtundgåelsesadfærd, ændringer i centralnervesystemet og følelsesmæssig lidelse, som det ikke altid er let at tage højde for i randomiseringsproceduren og slutresultatet. Derfor kan placebokontrollerede forsøg med lænderygsmerter have svært ved at levere afgørende dokumentation for effektiviteten af specifikke behandlinger.
Udfordringen med at isolere de sande effekter af en intervention strækker sig også til designet af kontrolgrupper i RCT'er. I nogle studier får patienterne måske kun en minimal intervention eller slet ingen behandling, hvilket måske ikke er en fair sammenligning med den aktive behandling. Det skaber et dilemma: Hvordan kan forskere sikre, at sammenligningsgruppen får en passende behandling, der nøjagtigt afspejler den kliniske kontekst i den virkelige verden, samtidig med at de isolerer effekten af den intervention, der testes?
Disse udfordringer i RCT-designet fører ofte til blandede eller uklare resultater, hvilket gør det vanskeligt at drage endelige konklusioner om de bedste behandlinger for lændesmerter. I takt med at forskere fortsætter med at undersøge behandlingseffekten, er der en voksende erkendelse af, at det er vigtigt at forbedre forsøgsdesignet for bedre at kunne indfange kompleksiteten i (lænde)smerter og den multifaktorielle karakter af behandlingen.
Øvelser, der lægger vægt på tid under belastning, og øvelser, der presser folk til at arbejde ved højere intensitet, kan være mere gavnlige i forhold til at reducere smerter.
Træning mod lændesmerter: Hvilken type og hvilken dosis?
Træning er en af de mest almindeligt ordinerede behandlinger af kroniske lændesmerter. Forskellige former for træning har vist sig at reducere smerter og forbedre funktionen, herunder styrketræning, aerob træning, pilates, stabiliseringsøvelser osv. Men debatten fortsætter om, hvilken type træning der er den mest effektive.
En netværksmetaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der sammenlignede forskellige træningsmodaliteter for kronisk lænderygbesvær, viste, at mange træningsformer er lige effektive. Dataene tyder på, at styrkeøvelser, stabiliseringsøvelser og pilates alle er lige gode til at reducere smerter og forbedre funktionen. Især Pilates viste sig at have den mest signifikante effekt med hensyn til smertereduktion, men dette resultat er blevet mødt med en vis skepsis på grund af det begrænsede antal RCT'er, der specifikt undersøger Pilates. Andre former for motion, som f.eks. aerobic og styrketræning, viste også positive resultater.
På trods af resultaterne ligger den virkelige udfordring i at bestemme den optimale type og dosis af træning for lændesmerter. Forskning tyder på, at træningsintensitet, varighed og hyppighed alle spiller en rolle for behandlingens effektivitet. Især øvelser, der lægger vægt på tid under belastning, og øvelser, der presser folk til at arbejde ved højere intensitet, kan være mere gavnlige i forhold til at reducere smerter. Den ideelle træningsdosis er dog stadig uklar, da forskning, der undersøger den optimale træningsdosis for LBP, kun omfatter korrelationsstudier og RCT'er med små stikprøver, hvor der ikke er taget højde for potentielle forstyrrende faktorer. Der er brug for løbende forskning, der giver et højere evidensniveau, for at finde frem til den mest effektive recept mod kroniske lændesmerter, og den er muligvis på vej fra en gruppe forskere i Tyskland.
Afsluttende tanker
I klinisk praksis er det vigtigt at skræddersy interventioner til den enkelte patients individuelle behov i erkendelse af, at ingen enkelt behandlingsform er universelt effektiv. Patientens præferencer, mål og reaktioner på forskellige typer træning bør være centrale overvejelser i udviklingen af en personlig tilgang til håndtering af lændesmerter. Det, der viser sig at være effektivt for én person, giver måske ikke de samme resultater for en anden, og derfor er det vigtigt at tilpasse træningsregimer for at optimere de langsigtede resultater. Derudover er det ofte gavnligt at indarbejde en kombination af terapeutiske metoder, da denne holistiske tilgang ikke kun adresserer de fysiske aspekter af smerte, men også dens psykologiske komponenter. Ved at integrere træning, uddannelse og psykologisk støtte kan klinikere give en omfattende behandling, der både giver fysisk bedring og forbedret følelsesmæssigt velvære. I takt med at forskningen fortsætter med at afdække de mest effektive strategier til håndtering af lænderygsmerter, skal der sikres fleksibilitet i behandlingen, så klinikerne kan tilpasse deres tilgang ud fra den enkelte patients skiftende behov og reaktioner. Så vidt den nuværende evidens rækker, er en personlig, mangesidet behandlingsplan sandsynligvis den mest effektive måde at opnå vedvarende forbedringer og livskvalitet på for patienter, der kæmper med denne gennemgribende tilstand.
Referencer
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Døgnvariationer i belastningerne på lændehvirvelsøjlen. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Behandling af lændesmerter og lumbosakralt radikulært syndrom: Retningslinje fra det kongelige hollandske selskab for fysioterapi (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Diskusprolaps hos astronauter: Hvad forårsager dem, og hvad fortæller det os om brok på jorden? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Løbetræning styrker den intervertebrale diskus. Videnskabelige rapporter, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Gavnlige diskus- og muskeltilpasninger hos landevejscyklister med høj volumen. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Lumbal diskusdegeneration hos atleter. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Virkninger af mekanisk belastning på intervertebral diskusmetabolisme in vivo. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Dyremodeller af intervertebral diskusdegeneration: Erfaringer. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Langtidsløb hos midaldrende mænd og diskusprolaps, et tværsnitligt pilotstudie. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Variabler i træningsrecepter forudsiger reduktioner i smerteintensitet hos voksne med kroniske lændesmerter: sekundær analyse af et randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Kliniske forbedringer på grund af specifikke effekter og placeboeffekter i konservative interventioner og ændringer observeret uden behandling i randomiserede kontrollerede forsøg med patienter med kroniske uspecifikke lændesmerter: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostisk nøjagtighed af klynger af smerteprovokationstests til påvisning af smerter i sacroiliacaleddet: Systematisk gennemgang med meta-analyse. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Primær kirurgi versus primær genoptræning til behandling af forreste korsbåndsskader: en levende systematisk gennemgang og metaanalyse. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Forbedring af behandlingsresultater via forholdet mellem patient og behandler, behandlingsoverbevisninger eller terapeutiske omgivelser. En systematisk gennemgang med metaanalyse af kontekstuelle effekter ved kroniske smerter i bevægeapparatet. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Der er ikke enighed om årsagssammenhængen mellem rygsøjlestillinger eller fysisk eksponering og lændesmerter: Et systematisk review af systematiske reviews. Tidsskrift for biomekanik, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Test af dekonditioneringshypotesen for lændesmerter: En undersøgelse af 1182 ældre kvinder. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Klassifikationsmetoder til behandling af lænderygsmerter har små effekter, som ikke er klinisk meningsfulde: En systematisk gennemgang med meta-analyse. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Volvo Award i klinisk videnskab. Lændehvirvelsøjlepatologi i kadavermateriale i forhold til tidligere rygsmerter, erhverv og fysisk belastning. Spine, 15(8), 728-740.
