Introduktion
Lænderygsmerter er en væsentlig årsag til invaliditet på verdensplan. Selvom de fleste episoder med lænderygsmerter har en god prognose, hvor der i de første 6 til 12 uger kan forventes betydelige forbedringer, kan den tilbagevendende karakter være ret frustrerende for patienterne. Da lændesmerter kan komme igen, tror patienterne ofte, at deres ryg er svag eller sårbar, og de undgår måske visse aktiviteter for at undgå det, de tror udsætter dem for en risiko for en ny episode. På den måde anvender de nogle uhensigtsmæssige mestringsstrategier, som kan disponere dem for tilbagevendende episoder.
Sekundær forebyggelse
Kan lændesmerter forebygges i en befolkning, der har haft en tidligere episode? I 2016 viste et systematisk review af Steffens et al., at motion kombineret med uddannelse var effektivt til at reducere risikoen for en fremtidig episode med lænderygsmerter med en relativ risiko på 0,55 (95 % CI 0,41-0,73). Andre interventioner var ineffektive eller manglede evidens. Det er vigtigt, at de inkluderede personer, som ikke havde lændesmerter på tidspunktet for inklusionen i undersøgelsen. Men som tidligere nævnt gør tilstandens tilbagevendende karakter det vigtigt at undersøge, hvordan overgangen fra akutte lændesmerter til kroniske tilstande kan forhindres.
I en nylig systematisk gennemgang og metaanalyse af de Campos et al. (2020) blev det undersøgt, om der findes forebyggende strategier til at reducere de fremtidige konsekvenser af lændesmerter. De konkluderede med evidens af moderat kvalitet, at træning var i stand til at forebygge fremtidig intensitet af lændesmerter (MD -4,50; 95 % CI -7,26 til -1,74) på kort sigt. Når træning blev kombineret med uddannelse, blev der interessant nok ikke fundet nogen forebyggende effekt på kort og lang sigt for intensiteten af lændesmerter og heller ikke for invaliditet på kort sigt. Evidens af moderat kvalitet viste dog, at uddannelse og motion var effektivt til at reducere fremtidig invaliditet (MD -6,28; 95 % CI -9,51 til -3,06). Uddannelse alene var ikke effektivt til at forebygge fremtidig invaliditet og smerteintensitet ved kort- og langtidsopfølgning.
Evidens af moderat kvalitet baseret på tre forsøg (612 deltagere) indikerer, at træning alene kan reducere fremtidig LBP-intensitet (MD -4,50; 95 % CI -7,26 til -1,74) ved korttidsopfølgning.
Behandling af LBP: effektiviteten af aerobe aktiviteter som gang/løb
Du kender sikkert rådet om at holde dig aktiv på trods af, at du har lænderygsmerter. Men kan regelmæssig fysisk aktivitet som gang, løb, cykling eller svømning hjælpe med at komme sig over lændesmerter? Pocovi et al. (2021) undersøgte dette og fandt, at alternative interventioner som stabiliseringsøvelser, fysioterapi og generel træning var mere effektive til at reducere smerteintensiteten på kort sigt (SMD 0,81; 95 % CI 0,28 til 1,34; I2 91 %) og på mellemlang sigt (SMD 0,80; 95 % CI 0,10 til 1,49; I2 94 %) sammenlignet med løb eller gang. Disse effekter fører til reduktioner på cirka 14 point på en numerisk smertevurderingsskala fra 0-100. Begge var baseret på beviser med lav sikkerhed.
Med hensyn til handicap sås lignende effekter til fordel for de alternative interventioner. På kort sigt fandt man med høj sikkerhed en lille effekt (SMD 0,22; 95 % CI 0,06 til 0,38; I2 0 %) svarende til et fald på 3,8 point på Oswestry Disability scale 0-100. På mellemlang sigt blev der observeret en lille effekt (SMD 0,28; 95 % CI 0,05 til 0,51; I2 25 %), der førte til en reduktion på 4,1 point til fordel for de alternative interventioner.
Ortopædisk fysioterapi af rygsøjlen
Bliv sikker på at kunne screene, vurdere og behandle de mest almindelige patologier i hals-, bryst- og lændehvirvelsøjlen baseret på den allernyeste evidens fra 440 forskningsartikler.
Så hvad vil du svare din patient, hvis de spørger dig om din mening om disse aerobic-øvelser? Okay, effekterne ser ud til at være små, men ikke desto mindre kan de være et vigtigt skridt i retning af at aktivere patienten og forhindre dem i at undgå aktiviteter. Undersøgelsen sammenlignede også effektiviteten af disse aerobe træningsformer med ingen eller minimale interventioner for lændesmerter, og der blev med høj sikkerhed konkluderet, at træning var mere effektiv end minimal eller ingen behandling for lændesmerter på kort sigt med en lille effektstørrelse (SMD -0,23; 95 % CI -0,35 til -0,10; I2 0 %) svarende til en reduktion på 4,4 point på smertevurderingsskalaen 0-100. Disse virkninger var vedvarende på mellemlang sigt (SMD 0,26; 95 % CI -0,40 til -0,13; I2 0 %) svarende til en anslået gennemsnitlig forskel på 5,7 point på smertevurderingsskalaen 0-100. De samme resultater blev observeret for handicap på kort sigt, hvor gang og løb var mere effektive til at reducere handicap end ingen eller minimale interventioner med en gennemsnitlig forskel (SMD 0,26; 95 % CI -0,40 til -0,13; I2 0 %) svarende til 2,3 points ændring på Oswestry Disability Scale 0-100.
Det ser ud til, at vi i betragtning af de små forskelle mellem at gå eller løbe og alternative interventioner kan rådgive begge om, hvad der matcher patientens præferencer og muligheder foran dig. Når vi ser på en særlig undersøgelse, der indgik i denne metaanalyse (Shnayderman et al., 2013), var både styrketræning og gang effektiv i forhold til at reducere symptomer, handicap og frygtundgåelse og i forhold til at øge gangdistancen og muskeludholdenheden. Det er indlysende, at styrketræningsgruppen opnåede større forbedringer i muskeludholdenhed, og at ganginterventionerne i højere grad øgede gangdistancen, men forskellene mellem gang- og styrketræningsgrupperne var ikke signifikante, og begge førte til positive forbedringer.
Hvad med lændesmerter hos atleter?
Der er ligheder med de ovennævnte undersøgelser, når man ser på atleter i særdeleshed. Den systematiske gennemgang med metaanalyse af Thornton et al. i 2021 viste, at alle træningsmetoder var effektive til at reducere smerter og forbedre funktionen hos atleter med lændesmerter. Også her ser enhver form for træning ud til at være bedre end hvile, og målrettet, dynamisk, funktionel (sportsspecifik) træning kan være den mest gavnlige i denne specifikke gruppe af patienter. Der var ikke tilstrækkelig evidens til at støtte manuel terapi (massage og rygmanipulation) som enkeltstående interventioner til behandling af lændesmerter hos atleter.
Hvad med invasive behandlingsmuligheder?
Når man arbejder med mennesker, der har lændesmerter, kan man få spørgsmålet, om en operation kan hjælpe dem. Måske har de hørt fra nogen, at en operation kan kurere deres rygsmerter. Lumbal fusion er en af de mest almindeligt udførte procedurer for degenerativ diskusprolaps i lændehvirvelsøjlen. Metaanalysen af Xu et al. (2020) konkluderede, at fusionskirurgi hos patienter med degenerativ diskusprolaps ikke var bedre end ikke-operativ behandling med hensyn til smerte og invaliditet ved hverken kort- eller langtidsopfølgning. I betragtning af de mulige komplikationer, der kan opstå, og de slappe kriterier, der bruges til at indrullere patienter i RCT'er, virker det også mere sikkert kun at anbefale fusion til meget nøje udvalgte patienter.
Vigtige budskaber at tage med hjem
- Evidens med lav til høj sikkerhed indikerer, at gang/løb var mindre effektivt end alternative behandlinger til at reducere smerte og invaliditet, men disse forskelle var relativt små.
- Når gang/løb blev sammenlignet med minimal eller ingen intervention, viste evidensen med høj sikkerhed, at gang/løb var lidt mere effektivt til at reducere smerter på alle tidspunkter og invaliditet på kort sigt.
- Vælg interventionstype ud fra patientens præferencer og muligheder. Husk, at det er bedre at være aktiv og deltage i fysisk aktivitet end ikke at gøre noget, uanset hvilken type aktivitet man vælger!
Referencer
Shnayderman I, Katz-Leurer M. Et aerobt gangprogram versus et muskelstyrkende program for kroniske lændesmerter: et randomiseret, kontrolleret forsøg. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Retningslinjer for klinisk praksis for behandling af uspecifikke lændesmerter i primærsektoren: en opdateret oversigt. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Røde flag præsenteret i aktuelle retningslinjer for lænderygsmerter: en gennemgang. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Er lumbal fusion nødvendig for kroniske lændesmerter forbundet med degenerativ diskusprolaps? En metaanalyse. World Neurosurg. 2021 Feb;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Ikke-specifikke lændesmerter. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Forebyggelsesstrategier til at reducere de fremtidige konsekvenser af lændesmerter: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Br J Sports Med. 2021 maj;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Behandling af lændesmerter hos atleter: en systematisk gennemgang med meta-analyse. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Forebyggelse af lændesmerter: En systematisk gennemgang og meta-analyse. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Gåture, cykling og svømning mod uspecifikke lændesmerter: En systematisk gennemgang med meta-analyse. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Infografik baseret på retningslinjer for klinisk praksis af George et al med titlen "Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain": Revision 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Illustrationer af Jeanne Robertson.
