Lyskesmerter er en almindelig overbelastningsskade hos multidirektionelle atleter som f.eks. fodbold-, rugby- og hockeyspillere. Løbere rammes også, men mindre hyppigt. Forekomsten varierer fra 5 % til 18 %, hvor løbere typisk ligger i den lave ende.
Håndtering af lyskesmerter er en udfordring på grund af regionens komplekse anatomi. Dette omfatter flere strukturer og muligheden for forskellige sameksisterende patologier. Derfor er det vigtigt at forstå denne anatomi for at kunne diagnosticere og behandle.
Smertekilden kan stamme fra underlivet, lyskeregionen, adduktormusklerne, hofteleddet, hoftebøjerne eller mellemkødet. Derfor er en god forståelse af denne regions anatomi afgørende for både diagnosticering og behandling af lyskerelaterede problemer.
Doha-aftalen: En klinisk ramme
Doha Consensus Statement kategoriserer lyskesmerter i fire primære kliniske enheder baseret på placering og symptomer:
- Adduktorrelaterede lyskesmerter: Smerter i inderlåret med ømhed og ubehag under adduktion af hoften med modstand.
- Iliopsoas-relaterede lyskesmerter: Smerter på forsiden af hoften. Det forværres ved modstand mod hoftebøjning eller udstrækning af hoftebøjerne.
- Inguinal-relaterede lyskesmerter: Smerter i området omkring lyskekanalen. Det øges ved sammentrækning af maven eller handlinger, der øger det intraabdominale tryk som f.eks. hoste.
- Skamrelaterede lyskesmerter: Smerter lokaliseret til pubissymfysen med ømhed over knoglen.
For alle typer gælder det, at smerterne er lokaliserede og forværres ved fysisk aktivitet. Denne klassifikation understøtter en præcis diagnose og skræddersyet behandling.
Hos løbere stammer de mest almindelige årsager til lyskesmerter fra skader i adduktormuskelgruppen eller mellemkødet.
Vigtige risikofaktorer
Flere studier på højt niveau identificerer de vigtigste årsager til lyskeskader:
- Tidligere skade: Det er ikke overraskende, at en historie med lyskesmerter er en stærk prædiktor for fremtidige forekomster. Derfor er det vigtigt med grundig genoptræning og behandling af eventuelle restproblemer efter den første skade.
- Højere niveau af spil: Eliteatleter er mere udsatte på grund af træningsintensitet og konkurrencemæssig belastning.
- Nedsat styrke i hofteadduktion: Svaghed i disse muskler underminerer bækkenstabiliteten, hvilket gør skader mere sandsynlige.
- Utilstrækkelig sportsspecifik træning: Mangel på skræddersyet træning og forberedelse til sportens fysiske krav øger risikoen for skader.
- Mandligt køn: Mandlige atleter oplever oftere lyskeskader end kvindelige.
Mulige, men mindre betydningsfulde, risikofaktorer omfatter:
- Ældre alder
- Højere eller tungere kropstyper
- Position i multidirektionelle sportsgrene
- Nedsat hofte-ROM: abduktion, adduktion, ekstension, fleksion, indadrotation
- Styrke i nedre hoftebøjer
Patofysiologi
Hos løbere stammer de mest almindelige årsager til lyskesmerter fra problemer med adduktormuskelgruppen eller mellemkødet. I denne artikel gennemgår vi årsager og symptomer, og hvordan man vurderer og behandler adduktorrelaterede lyskesmerter.
Adduktorgruppens anatomi
Adduktorgruppen består af fem muskler:
- Pectineus: Strækker sig fra skambenet til lårbenet mellem den lille trochanter og den proksimale del af linea aspera.
- Adduktor brevis: Udspringer fra ramus pubis inferior og går ind i den proksimale del af linea aspera på lårbenet.
- Adduktor longus: Udspringer fra den forreste del af skambenet under skambenet og hæfter også på den midterste del af linea aspera.
- Adduktor Magnus: Den største i gruppen, der udspringer fra både den nedre del af skambenet og den ischiale tuberositas og går ind i linea aspera og lårbenets adduktortuberkel.
- Gracilis: Gracilis: Den strækker sig mellem pubis og den ischiale ramus til pes anserinus på tibia.
Disse muskler stabiliserer bækkenet og muliggør hofteadduktion. Større af dem hjælper også med hoftefleksion eller -ekstension afhængigt af lårbenets position. De innerveres af obturator- og femoralisnerverne (L2-L4).
Klinisk præsentation: Genkendelse af symptomerne
Adduktorrelaterede smerter skyldes ofte overbelastning, senepatologi eller begge dele. Atleter kan rapportere om en pludselig skade eller gradvis overbelastning.
- Adduktor tendinopati: Viser sig typisk med lokaliserede smerter, svaghed og ømhed. Smerten forværres under isometrisk adduktion.
- Almindeligvis involveret muskel: Adductor longus er oftest påvirket.
- Smertemønster: Starter normalt mildt og forværres med løbende træning.
- Smerter kan: Mindskes efter opvarmning og vender tilbage stærkere efter aktivitet.
- Begynder: Kommer ofte snigende. Løbere beskriver det som en dyb, kedelig og tandpineagtig fornemmelse.
- Progression: Oprindeligt efter løb, bliver derefter til stede under morgenbevægelser og hæmmer til sidst aktiviteten.
- Stråling: Smerter kan sprede sig til lysken eller underlivet.
- Akut forværring: I kroniske tilfælde kan en pludselig stigning være tegn på en akut overrivning ud over den kroniske patologi.
Vurdering
Screening
Når man vurderer atleter med lyskesmerter, er det vigtigt at screene for lidelser i mave- og bækkenorganerne, metastaser i lysken eller hoften og avaskulær hoftenekrose. Et andet vigtigt screeningstrin er at udelukke stressfrakturer i lårbenet og skambenet. Disse skader kan i starten ligne hofte- eller lyskesmerter.
En vigtig indikator for mistanke om stressfraktur er smerter, der forværres betydeligt under vægtbærende aktiviteter. Hvis der ikke gøres noget ved dette ubehag, kan det udvikle sig til smerter i hvile og i sidste ende tvinge atleten til helt at afbryde træningen. Derfor er det vigtigt at opretholde et højt mistankeindeks for stressfrakturer i din differentialdiagnose for lyskesmerter.
Fysisk vurdering
Se efter ømhed ved adduktorudspringet. Bed udøveren om at udføre adduktion med modstand. Hvis der fremkaldes smerte, kan det betyde, at der er tale om adduktorrelaterede lyskesmerter.
Et positivt fund under provokerende manøvrer er gengivelse af atletens velkendte smerte, specifikt ved den fælles adduktorsenes indsættelse eller det myotendinøse kryds (Serner et al., 2016). Følgende kliniske tests kan hjælpe med at bekræfte adduktorinvolvering:
Provokerende tests:
- Test af adduktorsammenpresning (0°): Idrætsudøveren klemmer fødderne sammen med knæene strakt, mens han ligger på ryggen. Positiv, hvis velkendt smerte gengives.
- Adduktor-knibetest (90°): I rygleje og med benene bøjet 90° presser patienten knæene indad mod modstand.
- Test af hofteadduktion i yderområdet: Patientens ben er passivt, maksimalt abduceret med tæerne pegende opad. Derefter skubber patienten aktivt benet i adduktion mod modstand.
Løberehabilitering: Fra smerte til præstation 2.0
Tag dette kursus og bliv specialist i løberehabilitering!
Rehabilitering af adduktorrelaterede lyskesmerter
Programmer, der strategisk kombinerer hoftestabilitet, styrkelse af bækken og lænd og excentrisk baserede øvelser har vist sig at være meget lovende i forhold til at forbedre biomekanikken ved løb og reducere smerter. Her er en faseopdelt tilgang, som du kan bruge i din kliniske praksis:
Fase 1: Tidlig genoptræning
Målsætninger: Behandle smerter, uddanne og påbegynde skånsom belastning.
- Patientuddannelse: Forklar tilstanden, dens tidslinje, prognose og mål for genoptræning.
- Akut smertelindring: Brug smertestillende midler, manuel terapi og bløddelsteknikker til at lindre smerter, hvis det er nødvendigt.
- Genopret bevægelighed: Fokus på smertefri hofteekstension, ER og abduktion.
- Undgå aggressiv passiv udstrækning: Det kan forværre symptomerne.
- Strategisk håndtering af belastning: Implementer omhyggelige strategier for belastningsstyring for at forhindre yderligere irritation og samtidig give mulighed for vævsheling.
- Oprethold konditionen: Brug aktiviteter med lav belastning som svømning eller cykling til at vedligeholde patientens kardiovaskulære kondition
- Start isometrisk belastning: Påbegynd blide kropsvægtsøvelser for adduktorerne.
- Påbegynd arbejdet med mavemusklerne: Begynd at belaste de nedre mavemuskler.
Kriterier for progression:
- Ingen smerter, når du sover, går eller sidder i 30 minutter
- Kapacitetstest: plankehold 30 sek.
- 0° og 45° knibetest med smerter < 3/10
Fase 2: Opbygning af styrke og integration af kinetisk kæde
Målsætninger: Opbygge styrke i hoftebøjere, abduktorer, adduktorer og core; genintegrere den kinetiske kæde.
Øvelser:
- Københavnerne: Isometrisk variation eller inddragelse af hofteadduktion afhængigt af belastbarhed og smerteniveau.
- Skøjteløbere
- Sideplanke og variationer
- Bjergbestigere
- Øvelser i hoftebøjning
- Dødløft
- Norden
- Løft af læggene, hvis muligt med et enkelt ben
- Krabbevandringer
Kriterier for progression:
- Smertefri daglige aktiviteter
- 30 minutters cardio med lav belastning uden smerter
- Planken: 60 sek (VAS < 3/10)
- Planke i siden: 30 sek. pr. side (VAS < 3/10)
- Københavner-greb: 30 sek. på hver side (VAS < 3/10)
Fase 3: Tilbage til sport eller løb
Fokus på: Genopret eksplosiv kraft, plyometri og sportsspecifik bevægelse.
Øvelser:
- Avanceret Copenhagens (med adduktion af øverste del af benet)
- Eksplosive øvelser for adduktorerne
- Sumo-dødløft
- Knee raises med kabel og abduktionsmodstand
- Øvelser for de nedre mavemuskler (f.eks. slider pike-ups)
- Hængende benløft med bold
- Omvendt Norden
- Reverse lunges med kabel (modstand på hoftebøjning)
- Burpees
Referencer
Rankin, A. T., Bleakley, C. M., & Cullen, M. (2015). Hofteledspatologi som en førende årsag til lyskesmerter i den sportslige befolkning: En 6-årig gennemgang af 894 tilfælde. Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin, 43(7), 1698-1703. https://doi.org/10.1177/0363546515582031
Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Roemer, F., Guermazi, A., & Hölmich, P. (2016). Kan en standardiseret klinisk undersøgelse af atleter med akutte lyskeskader forudsige tilstedeværelsen og placeringen af MR-fund? Britisk tidsskrift for sportsmedicin, 50(24), 1541–1547. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096290
Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., ... Hölmich, P. (2015). Doha-aftalemøde om terminologi og definitioner i forbindelse med lyskesmerter hos atleter. Britisk tidsskrift for sportsmedicin, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869
