Dette blogindlæg stammer i vid udstrækning fra vores podcastinterview med Barbara Cagnie og er suppleret med dokumentation fra flere undersøgelser. Den er på ingen måde en komplet oversigt over den videnskabelige litteratur om dry needling, men har til formål at give evidens for de emner, der diskuteres. God fornøjelse med læsningen!
Dry needling er en teknik, der primært bruges af fysioterapeuter til at behandle myofascielle smerter. Dry needling er en tynd, trådformet nål, der føres ind i musklen i et specifikt triggerpunkt med det primære formål at mindske smerter og genoprette muskelfunktionen. Andre behandlingsindikationer er neurologiske lidelser og arvæv. Det bliver ofte sammenlignet med akupunktur, men filosofien bag denne teknik er helt anderledes. Akupunktur er baseret på traditionel kinesisk medicin, mens dry needling skal ses som et redskab i sundhedspersonalets værktøjskasse til behandling af smerter i bevægeapparatet.
Perifere fysiologiske effekter af dry needling: Det spændte bånd
Hvordan mindsker dry needling smerte, og hvad er de fysiologiske mekanismer bag? Vores podcastgæst Barbara Cagnie har udgivet en artikel om de fysiologiske effekter af dry needling(Cagnie et al. 2013), som er interessant læsning. Der nævner hun flere effekter, både perifere og centrale. De fleste studier har undersøgt de perifere effekter af dry needling, men for at forstå den underliggende mekanisme bag dry needling er det vigtigt kort at beskrive patofysiologien bag udviklingen af et triggerpunkt. Den mest almindelige hypotese er den såkaldte integrerede triggerpunktshypotese, som oprindeligt blev udviklet af Travell og Simons og derefter yderligere udvidet af Robert Gervin, Jan Dommerholt og Jay Shah(Gervin et al. 2004).
Ifølge denne teori udvikles et stramt bånd på grund af muskeloverbelastning eller traume, og der kan være en hæmning af acetylcholinesterase. Det er et enzym, der nedbryder acetylcholin, hvilket resulterer i en stigning af acetylcholin i den synaptiske spalte. Som følge heraf opstår der højfrekvente miniature endepladepotentialer, som kan bestemmes eksperimentelt med nåleelektromyografi som spontan elektrisk aktivitet. Denne stigning i den spontane elektriske aktivitet og acetylcholin fører til en øget frigivelse af calcium i det sarkoplasmatiske retikulum. Til gengæld forårsager det en vedvarende sammentrækning af sarkomerer, som fører til dannelsen af det spændte bånd. Undersøgelser på rotter har vist, at dry needling på det nøjagtige triggerpunkt kan øge frigivelsen af acetylcholinesterase, hvilket mindsker frigivelsen af acetylcholin samt den spontane elektriske aktivitet i musklen. Som følge heraf sker der en afslapning af musklen.
Gerwin et al. (2004) - Beklager den dårlige opløsning
Perifere fysiologiske effekter af dry needling: Smerter og betændelse
En anden effekt er på smerte og inflammation. På grund af den vedvarende muskelsammentrækning sker der en indsnævring af kapillærerne, som fører til lokal iskæmi. Det resulterer i nedsat energiforsyning. På den anden side har musklen brug for en masse energi på grund af den igangværende sammentrækning, hvilket fører til en ubalance. Den reducerede energiforsyning i kombination med det øgede energibehov resulterer i en energikrise, og som følge heraf frigives inflammatoriske mediatorer som bradykinin, prostaglandin og serotonin, der stimulerer nociceptorerne. Aktivering af disse nociceptorer frigiver andre neuropeptider såsom substans P og calcitonin-gen-relaterede peptider. Disse ændringer forårsager lokal smerte ved palpering af triggerpunktet. En undersøgelse på kaniner har vist, at dry needling kan øge niveauet af beta-endorfin i selve musklen og i serum, ledsaget af en reduktion i niveauet af substans P i musklen og i dorsalrodsgangliet Dette er hovedsageligt tilfældet, når der gives én dosis dry needling. Men hvis der udføres dry needling i flere dage i træk, ser der også ud til at være en stigning i antallet af hypoxisk responsive proteiner, som kan fremme angiogenese og øge kapillariteten i skeletmuskulaturen(Hsieh et al. 2012).
Centrale effekter af dry needling: Fra gate control til placebo
Endelig kan der være centrale effekter af dry needling, som er blevet undervurderet eller underundersøgt indtil nu, hvor den vigtigste information kommer fra akupunkturlitteraturen. Til at begynde med kan effekten af gangkontrol, som formodes hovedsageligt at forekomme ved brug af teknikker som winding eller in situ, som ikke er smerteprovokerende, stimulere A-beta-fibre(Chu et al. 2022). Andre effekter er den betingede smertemodulation og ændringer i hudkonduktans(Navarro-Santana et al. 2022) og hjertefrekvens(Lázaro-Navas et al. 2021), men disse resultater er ret modstridende. Endelig er der, som med alle praktiske teknikker inden for fysioterapi, placeboeffekten, som man ikke må undervurdere, når man bruger dry needling. Disse neurofysiologiske effekter kan meget vel være ansvarlige for de vigtigste virkninger af dry needling.
Identificering af triggerpunkter - en udfordring og hovedkritikpunkt på DN
Ifølge teorien kan man skelne mellem aktive og latente triggerpunkter. Aktive triggerpunkter kan give spontane smerter i hvile, under bevægelse eller ved kompression. De kan føre til lokale smerter og henviste smerter, der er genkendelige for patienten. Desuden kan der fremkaldes et hoppetegn eller en lokal trækningsreaktion ved palpering eller nåleføring, som ikke er til stede i latente triggerpunkter. Latente triggerpunkter er kun følsomme over for kompression eller bevægelse, ikke i hvile. Selv om der kan fremkaldes en henvist smertefornemmelse, er det ikke patientens genkendelige smerte. Dertil kommer, at aktive triggerpunkter er forbundet med større zoner af henvist smerte og højere smerteintensitet end latente triggerpunkter.
I øjeblikket er der ikke enighed i den videnskabelige litteratur om pålideligheden af manuel palpering af triggerpunkter. Flere undersøgelser viser kun lav til moderat inter- og intrabedømmer-pålidelighed(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Andre undersøgelser har dog vist god pålidelighed(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). I en Delphi-undersøgelse af Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) om diagnostiske kriterier for myofasciale triggerpunkter identificerede 60 internationale eksperter en klynge af tre diagnostiske kriterier som afgørende for diagnosen af triggerpunkter:
- Identifikation af det spændte bånd
- Identifikation af en overfølsom plet
- Fremkaldelse af henvist smerte.
I lighed med andre undersøgelser af palpation ser det ud til, at pålideligheden er dårlig for objektive tegn som det spændte bånd og lokal trækningsrespons og højere (ofte moderat til betydelig) for subjektive tegn som ømhed og smertegengivelse, som opsummeret af Lucas et al. (2009).
Fænomenet refereret smerte i triggerpunkter
Ifølge konvergens-projektionsteorien henvises smerter altid fra et område med lav tæthed af afferente input til et område med høj tæthed af afferente innervationer. Konkret kan det være smertehenvisning fra en dyb aksial struktur med en lav afferent nociceptiv innervation som f.eks. et facetled, der henviser smerte til en distal struktur som f.eks. bagsiden af benet, der har en høj afferent nociceptiv innervation. I muskler, som alle er stærkt innerverede, må mekanismen være anderledes. Den mest plausible forklaring på refererede smerter i triggerpunkter zoomer ind på ryghornet. Vedvarende nociceptive impulser fra musklen kan aktivere NMDA-receptorer i ryghornet, som normalt er inaktive. Hvis de aktiveres af vedvarende nociceptive impulser, kan de aktivere andre neuroner med et bredt dynamisk område og aktivere tavse synapser. Det kan igen føre til en udvidelse af de receptive felter, som er den underliggende teori for refererede smerter fra triggerpunkter. For eksempel kan soleus-musklen henvise smerter til sacroiliacaleddet. Forklaringen på dette fænomen er, at:
- Nociceptorer i soleus' triggerpunkter fremkalder lokal smerte
- Vedvarende proprioceptive impulser overføres til rygmarvsneuronerne i segmenterne L5 og S1, som er de normale relæstationer for soleusmusklen.
- Excitation spredes i rygmarven og aktiverer de normalt ineffektive forbindelser mellem soleus-musklen og neuronerne under L5 & S1, altså S2-S4, som innerverer SI-leddet.
- Patienten kan også opleve smerter i sacroiliacaleddet.
Den lokale trækningsreaktion - nødvendig for behandlingssucces?
En lokal trækningsreaktion er en meget kortvarig, til tider smertefuld sammentrækning af et stramt bånd i skeletmuskulaturen, som fremkaldes under dry needling, og som nogle gange også kan fremkaldes ved manuel palpering. Klinisk er indtrykket, at effekten efter dry needling ofte er bedre, når der fremkaldes et lokalt trækningsrespons. Men rykresponsen får også skylden for ømhed efter nålene. En systematisk gennemgang af Perreault et al. (2017) viste, at fremkaldelse af et lokalt trækningsrespons ikke korrelerer med ændringer i smerte og handicap. På den anden side viste en nylig systematisk gennemgang af Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) konkluderede, at rykresponsen var mere effektiv til øjeblikkelig smertereduktion. De fandt ikke nogen effekt på handicap eller tryksmertefølsomhed ved rygsmertelidelser forbundet med muskel-TRP'er.
Lokale trækningsreaktioner fremkaldes hovedsageligt ved brug af fast in, fast out-teknikken, også kaldet Hong-teknikken, hvor nålen gentagne gange bevæges op og ned i musklen. Denne teknik bruges primært til patienter med subakutte eller tilbagevendende smerter.
Hos patienter med kroniske smerter er det bedre at bruge teknikker, der ikke fremkalder lokale trækninger, for at undgå ømhed efter nålene. I disse tilfælde anbefales andre teknikker, som f.eks. at vikle nåle eller at stikke med nåle, der bliver siddende.
Dry Needling ved andre tilstande
Dry needling i sener indebærer gentagen penetration af den berørte sene, hvilket menes at forstyrre den kroniske degenerative proces og fremme lokal blødning og fibroblastisk proliferation(Stoychev et al. 2020). En systematisk gennemgang af Krey et al. (2015) fandt, at senenålning forbedrer patientrapporterede resultatmål hos patienter med tendinopati. Forfatterne inkluderede undersøgelser af tendinopati i den laterale albue, akillestendinopati og tendinopati i rotatormanchetten.
Desuden er der ved at komme evidens for, at dry needling er en effektiv behandling af patienter med neurologiske lidelser, primært patienter med slagtilfælde, hvor dry needling bruges til at arbejde med spasticitet i underekstremiteterne og i overekstremiteterne. Det er blevet påvist, at dry needling hos disse patienter forbedrer spasticiteten, mindsker smerterne og forbedrer bevægelsesmulighederne(Bynum et al. 2020).
Til behandling af arvæv antages det, at mekanisk stress ved at stikke en nål ind i arvævet stimulerer fibroblaster og tilskynder til, at kollagenbundterne justeres i retning af stresset. Evidensen er sparsom, og studierne er forskellige med hensyn til levering af dry needling eller lokal akupunktur til behandling af ar. Mens 9 ud af 10 inkluderede studier i gennemgangen af Chmieleswska et al. (2024) resulterede i en reduktion af arsmerter eller andre arrelaterede symptomer, skal der udføres multicenter, blindede, randomiserede, kontrollerede undersøgelser af dry needling for at analysere deres effekt på ardannelse, arrelateret smerte og kliniske symptomer.
Effektiviteten af dry needling ved MSK-tilstande
I de sidste par år er der udgivet mange systematiske undersøgelser af effektiviteten af dry needling i forskellige områder af kroppen. En samlet gennemgang af Chys et al. 2023 paraplygennemgang så på evidensen for kliniske effekter af dry needling på muskuloskeletale lidelser på tværs af alle kropsregioner. De viste, at dry needling er bedre end sham eller ingen intervention og lige så effektiv som andre interventioner, når det gælder smertereduktion på kort sigt. Resultaterne for fysisk funktion, såsom forbedret bevægelsesområde, forbedret styrke og forbedret motorisk kontrol, er modstridende på tværs af kropsregioner. Der findes kun begrænsede data om virkninger på mellemlang og lang sigt.
Mens dry needling ofte er blevet undersøgt som en solo-behandling, er der flere studier, der undersøger den ekstra værdi af interventioner, der bruges i klinisk praksis. Disse undersøgelser har vist, at der er en ekstra behandlingseffekt, når dry needling kombineres med andre fysioterapeutiske interventioner, sammenlignet med disse interventioner isoleret set. Den stærkeste evidens for dry needling findes i dag for nakkesmerter og viser, at dry needling er overlegen i forhold til at reducere smerteintensiteten på kort sigt.
Bivirkninger ved dry needling
I litteraturen er der beskrevet alvorlige bivirkninger efter dry needling, f.eks. pneumothorax og kraftig blødning. En undersøgelse af Boyce et al. 2020 indsamlede oplysninger om mindre og større uønskede hændelser, der opstod under mere end 20.000 dry needling-sessioner udført af over 400 fysioterapeuter. I 36% af tilfældene blev der rapporteret om mindre bivirkninger, såsom små blødninger, blå mærker og smerter under dry needling.
Boyce et al. (2020)
I løbet af 20.000 dry needling-sessioner blev der beskrevet 20 større hændelser (<0,1 %). Derfor er det vigtigt at følge en formel uddannelse i at udføre dry needling for at minimere risikoen for disse uønskede hændelser.
Boyce et al. (2020)
Nåle- versus manuelle trykteknikker
Dry needling er en mulighed for måske at aflaste et stramt bånd. Manuelt tryk er et andet og mere sikkert alternativ. I litteraturen har flere studier sammenlignet manuel trykaflastning med dry needling af triggerpunkter. De fleste af disse undersøgelser kunne ikke påvise en forskel mellem de to teknikker (de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . De fleste studier har dog undersøgt de overfladiske muskler, som kan nås både manuelt og med dry needling. Spørgsmålet er, om man kan få adgang til dybereliggende muskler med manuelle teknikker. Intet studie har endnu undersøgt forskellen mellem manuel trykaflastning af dybereliggende muskler og dry needling. Så for overfladiske muskler er der ingen forskel baseret på den videnskabelige litteratur. Klinisk er indtrykket hos mange terapeuter en bedre effekt af dry needling sammenlignet med manuel trykaflastning.
Effekter på kort sigt
Dry needling har primært en kortvarig effekt. Spørgsmålet om, hvorvidt korttidseffekter overhovedet giver nogen terapeutisk værdi, er en helt anden diskussion.
Derfor skal det ses som et redskab i den tidlige fase af behandlingen for at skabe en forudsætning for at starte træningsterapi eller andre behandlinger. Desuden bør dry needling ikke ses som en selvstændig behandling. Problemet i den videnskabelige forskning er, at det ofte undersøges som en enkeltstående behandling, men et stigende antal studier undersøger den ekstra effekt af dry needling. Resultaterne er - igen - blandede(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Referencer
