Introduktion
Mange mennesker bliver konfronteret med slidgigt (OA). Da denne tilstand ikke kan helbredes, kommer mange mennesker til at leve med den i en stor del af deres voksne liv. Evidensen anbefaler, at vi bruger træningsterapi til at reducere smerter, forbedre ledfunktionen og øge livskvaliteten for personer med OA. På trods af at træning anbefales som førstevalgsbehandling af OA i knæet, er intraartikulære injektioner og orale smertestillende midler desværre stadig de mest almindelige indledende behandlinger (og brugen af dem er endda steget med tiden). Blandt de orale analgetika er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) og opioider.
Hvad er problemet med opioider?
Der findes forskellige farmakologiske interventioner, så hvorfor ikke bare udskrive dem? Personer med OA kan få ordineret opioider for at lindre smerter. Men da OA er en kronisk tilstand, sluges opioiderne i lang tid. Thorlund et al. 2019 fandt, at mennesker med OA i knæ og hofte er blandt dem, der bruger opioider i foruroligende høj grad. Eksempler på opioide lægemidler er:
- Kodein
- Fentanyl
- Hydrocodon
- Oxycodon
- Oxymorfon
- Morfin
Der kan opstå flere problemer, når nogen tager opioider kronisk. Opioider er effektiv smertestillende medicin, men de giver ofte kvalme, forstoppelse og søvnighed, og brugen af dem er forbundet med en betydelig risiko for afhængighed. Nalini et al., 2021 viste, at uafhængigt af de sædvanlige risikovariabler var langvarig opiatbrug forbundet med øget kardiovaskulær dødelighed. Men på trods af stigende dokumentation, der sætter spørgsmålstegn ved de angivne fordele, og stigende offentlig viden om opioidernes farer, forblev udskrivningsraten stabil mellem 2007 og 2014.
Data fra Osteoarthritis Initiative viste, at deltagere med eller i risiko for knæartrose, som tog opioider og antidepressiva med/uden yderligere analgetika/næringsmidler, kan have en forhøjet risiko for tilbagevendende fald efter kontrol af potentielle faktorer(Lo-Ciganic et al, 2017). De anbefalede, at opioider og antidepressiva skulle bruges med forsigtighed.
Med disse risici in mente kan fysioterapi være nøglen til at opnå bedre smertebehandling og reducere risikoen for opioidafhængighed hos personer med knæallergi. Undersøgelsen af Kumar et al. 2023 viste, at personer, der blev henvist sent til fysioterapi, havde en højere risiko for opioidbrug end personer med OA i knæet, der blev henvist inden for 1 måned efter deres diagnose. Især aktive fysioterapeutiske interventioner førte til lavere risiko for opioidbrug og kan dermed have potentiale til at mindske opioidafhængighed.
Virker medicin trods alt?
Kan vi sige, at behandlinger virkelig gør, hvad de har til hensigt at gøre? Det kan virke overvældende, men Zou et al. 2016 analyserede den samlede behandlingseffekt og den procentdel, der kan tilskrives kontekstuelle effekter, fundet i randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) med forskellige behandlinger af OA. De konkluderede, at i OA RCT'er er størstedelen (75 %) af den samlede behandlingsfordel relateret til kontekstuelle effekter snarere end behandlingsspecifikke effekter. Placebo, ja. Selvfølgelig har træningsterapi og fysioterapi også en effekt gennem placebo. Og i stedet for at undgå det, synes jeg, du skal prøve at maksimere dine kontekstuelle effekter. Men når det drejer sig om (intraartikulær) smertestillende medicin (med bivirkninger og tilknyttede risici), bør man opfordre til at optimere interaktionen mellem patient og læge og andre kontekstuelle faktorer, som er inden for patientens kontrol, i stedet for blindt at ordinere smertestillende medicin og invasive behandlinger.
Hvorfor træne?
Folk spørger måske "Hvorfor skulle jeg træne?". Især fordi der findes andre muligheder (tænk på de smertestillende lægemidler, indsprøjtninger og ledudskiftningsoperationer, der findes). Vina et al. 2016 undersøgte sammenhængen mellem patientpræferencer for total knæalloplastik (TKR) og modtagelse af TKR. De fandt ud af, at en person, der foretrak at få en TKR, havde to gange højere odds for at få en. Det ser ud til, at hvis patienten ønsker at få et nyt knæ, er der stor sandsynlighed for, at kirurgen vil følge med. Patienter har ofte forkerte forventninger til et "nyt knæ". Når disse forventninger ikke indfries, er der stor risiko for, at patienten bliver utilfreds, som det fremgår af Bourne et al. 2010. Desuden er der en begrænset forståelse af, hvordan ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder kan fungere. Det kan få folk til at undre sig over, hvorfor de skulle træne i stedet for at vælge en ledudskiftningsoperation.
Ud over at motion kan forbedre symptomerne på OA, har det potentiale til at udøve positive sygdomsmodificerende effekter. Nedbrydningen af ledbrusken er kendetegnende for OA. Alligevel har vi alle lært, at sunde knogler og brusk opretholdes af dynamiske processer på celleniveau, men disse påvirkes af mekanisk belastning. Tilstanden strækker sig også længere end til ledspalten, hvor der opstår remodellering og synovitis. Det påvirker også de omkringliggende muskler, sener og ledbånd.
Desuden konkluderede Henriksen et al. i 2016 ud fra deres metaanalyse af Cochrane-oversigter, at motion har samme effekt som smertestillende medicin, men med færre bivirkninger og risici. Dette blev yderligere bekræftet af Weng et al. i 2022.
Folk kan være bange for at øge smerten ved at træne. Sluka et al. (2018) undersøgte træningsinduceret smerte og analgesi. De foreslog, at "regelmæssig motion ændrer immunsystemets status og centrale smertehæmmende veje for at have en beskyttende effekt mod en perifer skade. Fysisk inaktive mennesker mangler denne normale beskyttelsestilstand, som udvikles med regelmæssig motion, hvilket øger deres risiko for at udvikle kroniske, invaliderende smerter." Denne undersøgelse gik ikke i detaljer med OA, men den kaster lys over de gavnlige virkninger af motion. Da fysisk inaktive mennesker kan opleve opblussen i begyndelsen af træningen, kunne vi foreslå at tilpasse belastningen til deres individuelle niveau - for eksempel ved hjælp af Borg-skalaen.
Hvordan kan ikke-kirurgiske indgreb forbedre OA-symptomer?
Her kommer undersøgelsen af Lima et al. i 2023, som undersøgte mediatorerne af ikke-kirurgiske interventioner på resultaterne af smerte og fysisk funktion. En mediator beskriver, hvordan en uafhængig variabel påvirker en afhængig variabel. Så i vores tilfælde, hvordan påvirker en træningsintervention udfaldet af smerte eller funktion hos mennesker med OA i knæet. Det er en del af den kausale vej til en effekt og fortæller dig, hvordan eller hvorfor en effekt opstår.
Effekterne kan opstå direkte eller indirekte. En direkte effekt påvirker resultatet uden videre. Men mange gange er det ikke så enkelt. Interventioner kan forbedre visse resultater gennem mæglere. Disse variabler kan give mere indsigt i årsagsforklaringerne og er vigtige for bedre at forstå, hvordan interventioner kan virke. I figuren ovenfor er nævnt "Sti A" og "Sti B". Det er vigtigt at lære mæglerne at kende, så vi kan skræddersy interventionerne med større sikkerhed. Hvis vi f.eks. ved, at mediatoren påvirker resultatet, men at interventionen ikke påvirker selve mediatoren, er det nødvendigt at tilpasse interventionen eller finde andre effektive strategier.
Lad os bruge et eksempel for at tydeliggøre dette. Hvis vi f.eks. ved, at en diæt (= intervention) vil forbedre smerterne (= outcome) hos en person med OA i knæet gennem en reduktion af kropsvægten (= mediator), kan vi sagtens råde vedkommende til at ændre sine spisemønstre. Men hvis diæten ikke påvirker kropsvægten, kan en anden type diæt, der resulterer i vægttab, være mere passende.
Smerte
For udfaldet smerte var mediators for træning knæmuskelperfusion, knæekstensorstyrke og self-efficacy. Mediatorerne for effekten af kost og motion på smerter var ændrede inflammatoriske biomarkører, reduktion af kropsvægt og forbedring af self-efficacy.
Fysisk funktion
Træning medierer effekterne på fysisk funktion ved at øge styrken i knæets strækkemuskler og forbedre knæsmerter. I modsætning hertil medierer kost og motion effekterne gennem vægttab, ændringer i inflammation og øget self-efficacy.
Det nylige mediationsstudie med individuelle patientdata af Runhaar et al. 2023 viste imidlertid, at den eneste signifikante mediator af ændringer i knæsmerter og fysisk funktion var ændringen i knæekstensionsstyrke, men den medierer kun omkring 2 % af effekten. Det gør os opmærksomme på behovet for at tage højde for andre afgørende faktorer, som kan omfatte patientpræferencer, overholdelse, betydningen af den terapeutiske interaktion og tilgængeligheden af ressourcer, når vi vælger træningsterapi.
Træning fungerer godt, men hvad med timingen?
Hovedbudskabet i undersøgelsen af Kumar et al. (2023) indikerer, at "tidligere igangsættelse af behandling kan føre til mere effektiv smertebehandling og reducere afhængigheden af opioider." To fluer med ét smæk! I øjeblikket er der ingen randomiserede, kontrollerede forsøg, der specifikt har undersøgt tidspunktet for opstart. Men ud fra undersøgelsen kan vi sige, at der blev brugt færre opioider (opioidbrug fungerede som en proxy for effektiviteten af smertebehandling), når der blev afholdt 6-12 superviserede sessioner hos de mennesker, der allerede havde fået ordineret opioider, og hos dem, der var opioidnaive, var risikoen for kronisk opioidbrug lavere med det samme antal sessioner. Når fysioterapi blev påbegyndt inden for en måned efter diagnosen OA i knæet, var risikoen for (kronisk) opioidbrug lavere.
LØBENDE GENOPTRÆNING 2.0: FRA SMERTE TIL PRÆSTATION
DEN ULTIMATIVE RESSOURCE FOR ALLE TERAPEUTER, DER ARBEJDER MED LØBERE
Udfordringer med at styrke OA
Der kan opstå flere udfordringer og barrierer for deltagelse i styrkende øvelser. Lawford et al. i deres RCT i 2022 udforskede udfordringer i forbindelse med implementeringen af et hjemmebaseret styrketræningsprogram for personer med knæartrose og komorbid fedme. De fandt ud af, at der var flere udfordringer på både et psykologisk (f.eks. falske antagelser om træning, frygt, undervurdering osv.) og fysisk (f.eks. bevægelsernes kompleksitet, vægte osv.) niveau.
Uddannelse og beroligelse kan være nøglen til at få en person med falske antagelser om motion eller frygt for at fremprovokere symptomer til at motionere. Et skræddersyet træningsprogram blev set som en facilitator af træningsoptagelse og -vedligeholdelse. Både de fysiske og psykiske udfordringer kan behandles i fysioterapikonsultationen. Hvis nogen oplever problemer med f.eks. tunge vægte, og det gør dem demotiverede for at træne, kan der være andre muligheder for at øge træningsbelastningen uden brug af disse ekstra vægte.
Har typen af træning indflydelse på resultaterne?
Goh et al. fra deres meta-analyse i 2019 konkluderede, at aerobic og mind-body-aktiviteter viste sig at være de mest effektive i forhold til smerte og funktion, mens styrke- og fleksibilitets-/færdighedsøvelser måske er de næstbedste i forhold til en række forskellige resultater. Selvom blandet træning er den mindst effektive form for behandling af OA i knæ og hofte, klarer den sig alligevel bedre end standardbehandling.
Når træning ikke hjælper - hvornår skal man henvise til ortopædkirurgen?
Et af problemerne på den ortopædiske afdeling er den lange ventetid, før man kan blive tilset af en kirurg. En af grundene er, at mange patienter, der henvises til ortopædiske klinikker, ikke er egnede til operation, og at deres henvisning derfor var irrelevant. Men hvornår skal vi henvise folk med OA i knæet til en kirurg? Undersøgelsen af Mikkelsen et al. i 2019 forsøgte at udvikle et værktøj til at definere, om en henvisning til en ortopædisk knækirurg var relevant eller ej. For at forbedre værktøjets anvendelighed blev algoritmen baseret på patientrapporterede resultater og radiografiske fund, fordi disse data er lettere tilgængelige i den primære sundhedspleje.
Algoritmens ydeevne levede ikke op til det foruddefinerede acceptable niveau. Ikke desto mindre kan det hjælpe os med at afgøre, hvilke patienter der bør sendes til det ortopædiske ambulatorium. Det skal bemærkes, at det var mindre effektivt til at afgøre, hvilke patienter der ikke havde brug for en aftale med en ortopædkirurg. Lad os se på de variabler, der skal til, for at nogen bliver sendt til ortopædisk afdeling. Algoritmen klassificerede folk som en relevant henvisning, når de havde det:
- Moderate knæsymptomer (KOOS 12-22) med moderat til svær OA på røntgen (Kellgren-Lawrence-skala 3-4)
- Intense til svære knæsymptomer (KOOS 23 og højere) uden bevægelsesbegrænsninger, men moderat radiografisk OA (Kellgren-Lawrence skala 3)
- Intense til svære knæsymptomer (KOOS 23 og højere) med bevægelsesbegrænsninger og mild til moderat radiografisk OA (Kellgren-Lawrence skala 0-3)
- Intense til svære knæsymptomer (KOOS 23 og højere) med svær radiografisk OA (Kellgren-Lawrence skala 4)
Denne algoritme var i stand til at identificere 70 % af de personer, der skulle sendes til ortopædkirurgen, da den viste en sensitivitet på 70 %. Dette blev bestemt ved at analysere, hvilke af de henviste patienter der blev behandlet effektivt af ortopæden. Specificiteten var dog lav (56 %), og derfor kunne algoritmen ikke præcist forudsige, hvem der ikke var relevante at henvise. Algoritmen var god til at forudsige, hvem der havde brug for en total knæalloplastik med en følsomhed på 92%.
Problemet med ovennævnte algoritme er, at KOOS-symptomerne bruges som en første triagering, men den effektive beslutning tages på baggrund af den radiografiske sværhedsgrad af OA. Sundhedsvæsenet går væk fra at behandle billeddiagnostiske fund. Holden et al. pegede i 2023 på, at det kan give mening at målrette terapeutisk træning mod mennesker med højere niveauer af OA-relaterede smerter og handicap, fordi de har mere gavn af det end mennesker med lavere smerteniveauer og bedre fysisk funktion ved baseline. Denne henvisningsalgoritme henviser dog oftere til ortopædkirurgen i tilfælde af alvorlig symptomatologi. Denne uoverensstemmelse bør undersøges nærmere. Men en vigtig sidebemærkning, som ikke er inkluderet i denne algoritme, men som nævnes af forfatterne, er reaktionen på konservativ behandling. De argumenterede for, at variablen "ikke reagerer på ikke-kirurgisk behandling" ville være passende at medtage i algoritmen, da dette også afspejles i de kliniske retningslinjer. Så som retningslinjerne anbefaler, ville jeg helt sikkert først vælge aktiv træningsbaseret fysioterapibehandling målrettet det individuelle niveau.
Konklusion
Patienter med OA, der dyrker dynamisk, moderat motion, kan reducere deres symptomer og muligvis endda bremse udviklingen af deres OA. Træning påvirker alt væv i leddet og kan effektivt bremse forløbet af slidgigt ved at reducere inflammation og katabolsk aktivitet, øge den anabolske aktivitet og bevare den metaboliske homeostase. Motion har samme effekt på smerter og funktion som orale NSAID'er og paracetamol. På grund af den fremragende sikkerhedsprofil bør motion få større betydning i den kliniske behandling, især hos ældre med komorbiditet, eller som har større risiko for bivirkninger på grund af NSAID og paracetamol. Tidligere påbegyndelse af behandling kan føre til mere effektiv smertebehandling.
Tusind tak, fordi du læste med!
Skål,
Ellen
Referencer
