For fysioterapeuter, der arbejder i primærsektoren og med muskel- og skeletsygdomme, er brugen af billeddiagnostik stadig et komplekst og ofte kontroversielt emne. Selv om kliniske retningslinjer tilbyder en relativt ensartet holdning, medfører den daglige praksis pres, usikkerhed og spændinger på systemniveau, som påvirker beslutninger om billeddiagnostik.
Denne artikel udforsker kerneprincipperne for hensigtsmæssig brug af billeddiagnostik, afvigelserne fra anbefalingerne om bedste praksis og det kliniske ræsonnement, der kræves for at navigere effektivt i disse beslutninger.
Indholdet af dette indlæg er i høj grad baseret på Andrew Cuffs arbejde.
Kliniske retningslinjer: Hvornår bør man bruge billeddiagnostik?
Kliniske retningslinjer af høj kvalitet, baseret på systematiske evidensgennemgange, er utvetydige i deres anbefalinger for ikke-traumatiske MSK-tilstande. Billeddiagnostik bør kun anvendes, når:
- Der er mistanke om alvorlig eller specifik patologi.
- En patient har ikke reageret på et tilstrækkeligt forsøg med konservativ behandling.
- Den Resultatet forventes at ændre den kliniske håndtering.
Disse kriterier har til formål at forhindre unødvendige undersøgelser og afledte effekter, som ikke forbedrer resultaterne. På trods af disse anbefalingers klarhed er implementeringen fortsat meget inkonsekvent.
Stigende priser på billedbehandling: En global tendens
På tværs af sundhedssystemerne stiger antallet af billeddiagnostiske undersøgelser for MSK-smerter fortsat. I Storbritannien steg antallet af billeddiagnostiske undersøgelser f.eks. med ca. 20 % mellem 2013 og starten af COVID-19-pandemien. Lignende mønstre ses internationalt, især i Australien og USA.
En vigtig drivkraft efter pandemien har været fokus på en dagsorden for "genopretning" af sundhedssystemet. Der er indført mål om at overskride mængden af billeddiagnostik før COVID (op til 120 %) ud fra den antagelse, at flere billeddiagnostiske undersøgelser er ensbetydende med en bedre sundhedstjeneste. Denne idé forstærker utilsigtet volumen frem for hensigtsmæssighed som præstationsmål og skaber en spænding mellem politik og evidensbaseret behandling.
Det grundlæggende spørgsmål er stadig: Forbedrer øget billeddiagnostik resultaterne? I øjeblikket tyder evidensen på, at det ikke gør det. Trods øget brug af billeddiagnostik er smerterelateret invaliditet, kronicitet og kompleksitet uændret.
Det vigtigste spørgsmål: Vil billedbehandling ændre, hvad der sker som det næste?
Et af de mest klinisk relevante - men ofte oversete - spørgsmål er:
Vil dette billedresultat ændre, hvad jeg gør?
Vil dette billedresultat ændre, hvad jeg gør?
I mange tilfælde foretages der billeddiagnostik, når patienterne ikke får det bedre, men uden en klar plan for, hvad der skal ske på baggrund af resultaterne. Billeddiagnostik i sådanne scenarier tjener mere til at håndtere klinikerens usikkerhed eller patientens forventninger end til at understøtte evidensbaseret beslutningstagning.
Det er vigtigt, at der kun foretages billeddiagnostik, hvis en meningsfuld terapeutisk beslutning - der ofte involverer et invasivt indgreb som injektion eller operation - både er under overvejelse og acceptabel for patienten. Hvis ikke, bliver rationalet for billeddannelse svagt.
Hvorfor er der en kløft mellem retningslinjer og praksis?
Flere sammenfaldende faktorer bidrager til den vedvarende kløft mellem, hvad retningslinjerne anbefaler, og hvad klinikerne gør:
- Tidspres og klinisk træthed: Korte konsultationsvinduer og lange patientlister reducerer den båndbredde, der er til rådighed for nuanceret klinisk ræsonnering eller fælles beslutningstagning.
- Patientens forventninger: Når patienterne forventer billeddiagnostik, efterkommer klinikerne det ofte - især efter gentagne, energikrævende diskussioner på samme kliniske dag.
- Patientens kompleksitet: Patienterne kommer med stadig mere komplekse profiler - kronicitet, multimorbiditet og lavere niveauer af sundhedskompetence. Disse faktorer gør det sværere at stille en diagnose og øger sandsynligheden for, at klinikerne vælger billeddiagnostik.
- Diagnostisk usikkerhed: Billeddannelse bruges ofte til at udelukke alvorlig patologi, især når det kliniske billede er uklart. Denne brug er ikke altid begrundet i retningslinjerne, men er påvirket af klinikerens behov for tryghed. Især fysioterapeuter udviser ofte en lavere tolerance over for klinisk usikkerhed og risiko sammenlignet med praktiserende læger eller andre medicinske kolleger. Mens praktiserende læger regelmæssigt håndterer usikkerhed uden øjeblikkelig brug af undersøgelser, kan fysioterapeuter være hurtigere til at søge billeddannelse som en sikkerhedsforanstaltning, både for at forsikre sig selv om, at de ikke overser patologi, og for at reducere den opfattede medicinsk-juridiske eksponering. Dertil kommer, at virkelighedens patienter typisk er langt mere komplekse end de patientprofiler, der beskrives i kliniske retningslinjer. Dette misforhold gør det sværere at overføre anbefalingerne i retningslinjerne direkte til virkeligheden i den kliniske praksis...
Professionel komfort med klinisk usikkerhed er særlig begrænset i fysioterapipraksis. Det er vigtigt at udvikle denne tolerance, efterhånden som fysioterapeuter i stigende grad påtager sig førstekontakt- og avancerede roller i MSK-behandling.
Især fysioterapeuter udviser ofte en lavere tolerance over for klinisk usikkerhed og risiko sammenlignet med praktiserende læger eller andre lægekolleger.
Billeddannelse som et klinisk værktøj: Passende brugsscenarier
Billeddannelse kan være værdifuld - men kun i den rette sammenhæng og under hensyntagen til dens begrænsninger. Anbefalet brug omfatter:
- Mistankeom røde flag-tilstande (f.eks. malignitet, infektion, fraktur).
- Specifikke diagnoser med klare medicinske behandlinger, f.eks. aksial spondyloarthritis eller urinsyregigt.
- Manglende fremskridt efter konservativ behandling, hvor et næste skridt (f.eks. kortikosteroidindsprøjtning eller kirurgisk henvisning) aktivt overvejes, og patienten er åben over for det.
I en stor MSK-afdeling i Storbritannien, der modtager ca. en halv million patienter om året, blev der kun brugt billeddiagnostik i ca. 4 % af tilfældene - hvilket viser, at konservativ behandling normalt kan fortsætte uden.
Iskias og tidlig billeddannelse: Et klinisk dilemma
Alvorlig akut iskias udgør en velkendt gråzone inden for fysioterapi. Tidlig billeddannelse i disse tilfælde kan hjælpe med at informere om tidsfølsomme beslutninger vedrørende epidural injektion eller kirurgisk indgreb. Men tidlig scanning risikerer også at forstærke en biomedicinsk fortælling og igangsætte for tidlige indgreb. Den rette strategi er at indramme beslutningen gennem fælles ræsonnement. Hvis patienten er åben over for invasive muligheder, kan billeddannelse være berettiget. Hvis ikke, kan konservativ behandling fortsætte uden.
Patientens forventninger: Hvem vil virkelig have en scanning?
Det antages ofte, at det er patienterne, der presser hårdest på for at få billeddiagnostik. Kvalitativ forskning viser dog, at det oftest er klinikeren, der introducerer billeddiagnostik, og ikke patienten, der beder om det. Patienterne fortæller, at det, de virkelig værdsætter, er en klar forståelse af deres tilstand. Når de får det, er mange tilfredse med at fortsætte uden billeddannelse - hvilket understreger værdien af kommunikation frem for undersøgelse.
Den måde, klinikeren introducerer billeddiagnostik på, kan have stor indflydelse på patientens tankegang. Når en kliniker foreslår en scanning, selv forsigtigt, tolker patienterne det ofte som et tegn på, at der kan være noget mere alvorligt galt. En tanke, som måske ikke har eksisteret før, slår pludselig rod: "Hvis klinikeren mener, at en scanning kan hjælpe, betyder det så, at de er bekymrede?" Dette skift kan forvandle en tidligere neutral holdning til en forventning eller endda insisteren på billeddannelse. Klinikerens forslag omformulerer patientens opfattelse af sit eget problem og sår tvivl om, hvorvidt andre tilgange end billeddiagnostik kan overse noget vigtigt.
Denne dynamik understreger behovet for, at klinikere er forsigtige med, hvordan og hvornår de nævner billeddiagnostik. At introducere det tilfældigt eller som en eftertanke kan skabe efterspørgsel, hvor der ikke tidligere har været nogen, hvilket gør fælles beslutningstagning vanskeligere. Klare og sikre forklaringer om billeddiagnostikkens begrænsninger og passende rolle er afgørende for at forhindre denne kaskade.
Ortopædisk fysioterapi af rygsøjlen
Bliv bedre til at håndtere patienter med rygsøjle- og sacroiliacaledsproblemer!
Hvad billeddannelse kan og ikke kan gøre
Den vigtigste begrænsning ved billeddannelse er ligetil: Den kan ikke identificere smerte.
Selv om det er nyttigt at udelukke patologi, har billeddannelse svært ved at forklare de fleste uspecifikke MSK-symptomer. Fund korrelerer ofte ikke med smertens sværhedsgrad eller funktionsbegrænsning. Alligevel fortsætter patienter - og nogle gange klinikere - med at søge en endelig diagnose gennem scanninger.
Selv når billeddannelsen ikke ændrer behandlingen, føler patienterne sig ofte beroliget. Valideringen af deres symptomer og udelukkelsen af alvorlig patologi kan give psykologisk lindring. Det skal ikke undervurderes, men det skal heller ikke være den eneste grund til at henvise.
Kliniske risici ved billeddannelse
De potentielle skader ved uhensigtsmæssig billeddannelse omfatter:
- Strålingseksponering, især fra røntgenstråler. Selv om dosis normalt ikke er høj, er den stadig betydelig nok til, at den bør overvejes - især hvis billeddannelsen ikke er klinisk begrundet. Patienter er ofte uvidende om, at selv rutinemæssige røntgenbilleder involverer stråling, og klinikere har et ansvar for at forklare dette. At udsætte patienter for stråling uden et klart formål er en risiko, der kan undgås.
- Medicinsk mærkning og nocebo-effekterIsær når sproget omkring strukturelle ændringer bruges ufølsomt.
- Øget sandsynlighed for invasive procedurer, som ikke nødvendigvis forbedrer resultaterne.
- Større brug af sundhedsydelseruden bevis for kliniske fordele. Patienter, der gennemgår billeddiagnostik, har ofte flere aftaler, tager mere medicin og tilbringer mere tid i sundhedsvæsenet end med normale daglige aktiviteter, arbejde eller fritid.
Patienter, der får taget billeder af f.eks. lænderygsmerter, kommer sig ikke hurtigere - men de kommer til flere aftaler, tager mere medicin og koster systemet mere.
Argumenter for og imod point-of-care-ultralyd
Point-of-care-ultralyd (POCUS) har potentiale som et omkostningseffektivt værktøj, især når det integreres i en klinisk beslutningsproces - f.eks. til at styre injektioner eller identificere blodudtrædninger. Når det bruges med omtanke, kan det strømline behandlingen og øge præcisionen.
Der opstår dog bekymringer, når ultralyd bruges rutinemæssigt, blot fordi det er tilgængeligt. Overforbrug risikerer at gentage de fejl, der er set med MRI af rygsøjlen - hvor scanning for godartede tilstande resulterede i overdiagnosticering og overbehandling.
Overvej følgende tilfælde: En ung kvinde, let overvægtig, kommer med tydelige tegn på patellofemorale smerter efter at have påbegyndt en intensiv træningsrutine som et nytårsforsæt. Hendes anamnese og kliniske undersøgelse peger stærkt i retning af en ligetil patellofemoral smertediagnose. Ikke desto mindre udføres en ultralydsscanning, som afslører mindre degenerative forandringer under knæskallen og en lille bruskskade. Disse resultater ændrer ikke på behandlingsplanen, som stadig er fokuseret på belastningsstyring og rehabilitering. Hvad de imidlertid introducerer, er potentialet for forvirring og bekymring over strukturelle skader, der ikke er klinisk relevante. meningsfuld indflydelse på behandlingen. Hvis ikke, kan selv en "hurtig scanning" gøre mere skade end gavn.
Bør fysioterapeuter lære at tolke billeddiagnostik?
Dette afhænger af omgivelserne. I hospitalsbaserede eller triage-miljøer kan hurtig adgang til billeddannelsesresultater nødvendiggøre fortolkningsfærdigheder. I lokalsamfundet er det normalt tilstrækkeligt at stole på radiologens rapporter.
Det er vigtigt at understrege, at billedfortolkning ikke er en kernekompetence for de fleste MSK-fysioterapeuter. I stedet bør man prioritere ekspertise i:
- Kommunikation
- Klinisk ræsonnering
- Fælles beslutningstagning
- Vurdering af evidens
- Opbygning af terapeutiske relationer
- Individualiseret pleje og omsorg
Fortolkningsfærdigheder kan tilføjes, når disse grundlæggende kompetencer er etableret.
Forklaring af billeddiagnostiske fund til patienter
Formidling af billeddiagnostiske resultater er en hyppig udfordring i MSK-behandling. Klinikere mener ofte, at de har formuleret resultaterne tydeligt, men mange patienter fortæller senere, at de kun fik at vide, at de skulle "scannes", og at de ikke kan huske, hvad resultaterne faktisk betød. Det viser, at der er et misforhold mellem det, klinikerne tror, de kommunikerer, og det, patienterne forstår eller husker.
Tilgangene varierer. Nogle klinikere fokuserer udelukkende på det resultat, der er relevant for det kliniske spørgsmål, som f.eks. at bekræfte fraværet af en rotator cuff-overrivning. Andre gennemgår rapporten linje for linje og forklarer hver eneste detalje. Mens sidstnævnte kan give gennemsigtighed, risikerer det at overvælde patienterne med teknisk sprog, der kan forårsage unødvendig bekymring. Men med stigende patientadgang til fulde rapporter gennem elektroniske journaler kan mangel på klare forklaringer under konsultationen skabe forvirring, når uforklarlige kliniske termer dukker op senere uden kontekst. En praktisk løsning er at skræddersy forklaringer til patientens præferencer: "Skal jeg forklare dig alt i detaljer eller kun det, der er mest relevant for dine symptomer?" Det giver patienterne mulighed for at styre samtalen. Uanset om forklaringerne er korte eller detaljerede, bør de knytte resultaterne til prognose, funktion og behandlingsmuligheder i stedet for kun at fremhæve strukturelle ændringer. På den måde bliver billedresultaterne et redskab til fælles beslutningstagning snarere end en kilde til angst.
Afsluttende refleksioner
Billeddiagnostik er et værdifuldt værktøj - men kun når det bruges målrettet. Overforbruget af billeddiagnostik i MSK-behandling afspejler ikke kun et systemisk pres, men også professionelle vaner og kulturelle forventninger, som kræver løbende kontrol.
Nøgleprincipperne omfatter:
- Brug billedbehandling selektivt i overensstemmelse med retningslinjernes kriterier.
- Inddrag patienten i beslutninger, især når der er mulighed for invasive behandlinger.
- Undgå at bruge billeddannelse som en løsning på klinisk usikkerhed eller tidspres.
- Kommuniker tydeligt, både før og efter billedbehandling, for at bevare tilliden og den terapeutiske klarhed.
Referencer
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Guidelines for the use of diagnostic imaging in musculoskeletal pain conditions affecting the lower back, knee and shoulder: a scoping review. Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Anbefalinger om patientvendte hjemmesider vedrørende billeddiagnostik for smerter i lænd, knæ og skulder: En afgrænsende undersøgelse. PEC Innovation, 100040.
