Introduktion

Omkring 1 % af alle voksne henvender sig hvert år til deres praktiserende læge med skulderproblemer. Hele 70 % af dem er klager over rotatormanchetten. Meget tyder på, at motion kan hjælpe, selv om langtidsresultaterne er ukendte; det samme gælder for kortikosteroidindsprøjtninger. Kortikosteroidinjektioner (CSI) gives ofte for at dæmpe inflammation og lindre smerter hos denne patientgruppe. Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne fire grupper:

1. Råd om bedste praksis
2. Råd om bedste praksis + CSI
3. Progressivt træningsprogram
4. Progressivt træningsprogram + CSI

Metoder

Dette er et multicenter, pragmatisk, randomiseret, kontrolleret forsøg med et 2 × 2 faktorialt design. Patienterne blev rekrutteret fra 20 forskellige sundhedsforvaltninger i Storbritannien. Hvis skulderproblemer på grund af rotatormanchetten (tendinopati, tendinitis, manchetoverrivning) var opstået inden for de sidste 6 måneder, og patienten var 18 år eller ældre, kunne de deltage i forsøget. De diagnostiske kriterier fra British Elbow and Shoulder Society (BESS) blev brugt. Side 16 i denne retningslinje viser et nyttigt flowchart vedrørende diagnosticering af subakromiale skuldersmerter.

Udelukkelseskriterier:

• Betydeligt skuldertraume
• Fuldtykkelse tårer, der kræver operation
• Neurologiske sygdomme
• Andre lidelser i skulderen
• Har modtaget CSI- eller fysioterapibehandling inden for de seneste 6 måneder

Hvordan så grupperne ud?

1. Råd om bedste praksis: en personlig session med en fysioterapeut og et hjemmetræningsprogram understøttet af selvstyringsmateriale af høj kvalitet.
2. Råd om bedste praksis indledes med en CSI
3. Progressivt træningsprogram: individuelt skræddersyet, ordineret og superviseret af en fysioterapeut med op til seks personlige sessioner over 16 uger.
4. Progressivt træningsprogram forudgået af en CSI

Der kan gives endnu en indsprøjtning efter 6 uger, hvis patienten reagerede positivt på den første.

Patienterne blev inddelt ligeligt i de fire grupper.

Hvordan så de personlige træningssessioner ud? Den første konsultation varede 60 minutter og omfattede undersøgelse og ordination af øvelser. De fem andre var 20-30 minutter lange og fokuserede på at gøre fremskridt eller gå tilbage i øvelserne i henhold til protokollen.

Deltagerne fik en mappe med gode råd, en øvelsesplanlægger, en dagbog og instruktioner om øvelserne. Modstandsbånd blev brugt, hvis det var nødvendigt. Øvelserne skulle udføres fem gange om ugen.

Best practice-rådgivningsgruppen modtog ikke de tidligere nævnte fem sessioner. Øvelserne var dog forskellige i denne gruppe. De fik et enkelt sæt selvstyrede øvelser (med videoadgang), som de kunne gå frem og tilbage med, alt efter hvad de var i stand til. Øvelserne blev udført fem gange om ugen (som i den anden gruppe), uden opsyn, i en enklere form.

Patienterne fik lov til at modtage andre behandlinger i løbet af forsøget, og disse blev registreret som et resultat.

Deltagernes gennemsnitsalder var 55 år, og der var lige mange mænd og kvinder. Den gennemsnitlige symptomvarighed var 4 måneder, og den samlede baseline SPADI-score var 54/130 (mere = værre).

Resultater

Der var ingen forskel mellem nogen af grupperne på noget tidspunkt, undtagen efter 8 uger for dem, der fik en steroidindsprøjtning. Det så ud til, at de patienter, der fik en CSI, havde bedre smerte- og funktionsscore end dem, der ikke fik. I en undergruppeanalyse fandt forfatterne, at dem med højere SPADI-score (= dårligere) havde størst gavn af denne indsprøjtning i en kort periode.

Tal nørdet til mig

Dette er et stort, fremragende og tiltrængt forsøg inden for fysioterapi. Statistisk og metodologisk er dette forsøg fremragende og fortjener opmærksomhed. Der er kun nogle få kommentarer.

For det første er der ingen kontrolgruppe, hvilket gør det svært at tage højde for den naturlige historie. Måske fik disse patienter det bare bedre af at blive beroliget og få nogle grundlæggende bevægelser?

Den anden ting bliver nok diskuteret mest på nettet - og det er det mulige 'spin' eller den 'falske' fremstilling af resultatet. Forfatterne understreger, at best practice-rådgivning fungerer lige så godt som progressive øvelser. Men - som du kan se i metoderne - fik begge grupper øvelser, og det er uklart, hvor disse var forskellige, bortset fra at de progressive træningsgrupper havde mulighed for at følge seks superviserede sessioner. Så måske var en navneændring til "best practice advice + progressive home exercise group" og "best practice advice + progressive supervised exercise group" mere passende.

Når vi ser på tabellerne, kan vi se, at knap 25 % af den superviserede træningsgruppe deltog i den sjette session. Kan vi så virkelig kalde det overvåget?

Ikke alle grupper var lige effektive, og forfatterne bemærker, at de patienter, der fik en kortikosteroidindsprøjtning, havde det lidt bedre efter 8 uger. Men er det et godt tidspunkt at få en steroidindsprøjtning? Nogle vil måske mene, at det er for tidligt, da disse patienter 'kun' havde smerter i fire måneder i gennemsnit.

En sidste kommentar er, at patienterne fik et væld af øvelser, mens den seneste konsensusudtalelse klart anbefaler højst tre øvelser.

Tag budskaber med hjem

Efter din undersøgelse kan du tilbyde forskellige veje til dine patienter. Diskuter, om de gerne vil klare det selv med kontrolbesøg på bestemte tidspunkter, eller om de gerne vil have superviserede sessioner af en eller anden grund (selvtillid og compliance kan være to eksempler).

Reference

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E., & GRASP Trial Group (2021). Progressiv træning sammenlignet med rådgivning om bedste praksis, med eller uden kortikosteroidinjektion, til behandling af patienter med rotatormanchetlidelser (GRASP): et multicenter, pragmatisk, 2 × 2 faktorialt, randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet (London, England), 398(10298), 416-428.