Hovedpine af spændingstypen | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Introduktion og epidemiologi

Hovedpine kan optræde alene, men er også et meget almindeligt symptom hos patienter med nakkesmerter, da mere end 60 % af patienterne med primære nakkesmerter rapporterer om samtidige episoder med hovedpine. Derfor er det vigtigt at finde ud af, hvilken form for hovedpine patienten lider af.

Lad os starte med at skelne mellem primære og sekundære typer af hovedpine. Men hvad betyder det? Kort sagt er primær hovedpine en "sygdom i sig selv", mens hovedpinen ved sekundær hovedpine er et symptom på en anden tilstand. Så primær hovedpine ville være migræne, spændingshovedpine og klyngehovedpine. Hovedpine af sekundær type er hovedpine forårsaget af tumorer, blødninger, andre traumer, TMJ-dysfunktion, overdosering af stoffer eller nakkesmerter aka. Den cervikogene hovedpine.

Lad os nu se nærmere på spændingshovedpine, som er den primære form for hovedpine.

Epidemiologi

Når man ser på den nuværende udbredelse af forskellige former for hovedpine, er TTH den mest udbredte form i den voksne befolkning på verdensplan med en gennemsnitlig udbredelse på 42%, efterfulgt af migræne med 11%(Stovner et al. (2007). Følgende graf viser den aktuelle forekomst af forskellige former for hovedpine i forskellige aldersgrupper(Stovner et al. (2007):

Følgende figur viser forekomsten af hovedpine på forskellige kontinenter rundt om i verden:

Klinisk billede og undersøgelse

Hovedpine af spændingstypen kan variere fra sjældne episoder, hyppige episoder til kronisk. Som det ses i denne tabel.

Mens hyppigheden og varigheden er forskellig, skal patienter i alle tre kategorier rapportere mindst 2 af de følgende fire karakteristika(ICD-H-III):

1. 1. Hovedpinen er bilateral
   2. Det har en trykkende eller strammende kvalitet, men IKKE pulserende
   3. Intensiteten er mild til moderat, så en patient vil normalt stadig være i stand til at udføre ADL som
   4. Hovedpinen forværres ikke af rutinemæssig fysisk aktivitet som at gå eller gå op ad trapper.

Der er også

1. INGEN kvalme eller opkastninger
2. Ikke mere end én fotofobi eller fonofobi, som er følsomhed over for henholdsvis lys og lyd.

Værktøjer, du kan bruge til at vurdere hovedpinens indvirkning på din patient, er HIT-6-spørgeskemaet. Bemærk også, at det kan være svært for en patient at svare på alle spørgsmål om varighed, intensitet og karakteristika ved hovedpinen under din vurdering. At bede dem om at udfylde en hovedpinedagbog kan derfor hjælpe med at vurdere og behandle hovedpinen, og du skal være opmærksom på, at der kan være overlap mellem flere hovedpinesygdomme.

Undersøgelse

Sammenlignet med raske kontrolpersoner adskiller den gennemsnitlige patient med spændingshovedpine sig på provokation, cervikal bevægelsesradius, nakkemuskeludholdenhed og fremadrettet hovedposition.
Målet med provokationstests er at genskabe den smerte, patienten kender. På den måde kan man bekræfte placeringen af nociception i de cervikale strukturer, som muligvis fører til henviste smerter til hovedet. Mens provokationstest for CGH kan udføres med de teknikker, der er vist i den følgende fane, kan fænomenet med henvist smerte til hovedet ved spændingshovedpine og migræne fremkaldes med Watson-testen:

Selvom der ikke er angivet nogen klare grænseværdier, kan udførelsestiden give en indikation af nakkebøjerens udholdenhed:

Øvre cervikals bevægelsesområde i rotationsretningen kan vurderes pålideligt og præcist med Flexion-Rotation Test(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Denne test kan - hvis den er positiv - give dig en indikation af begrænset rotation på segment C1/C2. Til gengæld kan hypomobilitet på C0/C1 eller C2/C3 føre til denne begrænsning i rotation på C1/C2. Så i tilfælde af en positiv test er vi stadig nødt til at udføre intervertebral bevægelsesvurdering af alle øvre cervikale segmenter for at finde det dysfunktionelle segment.

Forlæns hovedstilling (FHP) refererer til den forreste positionering af hovedet i forhold til overkroppen i en reproducerbar opretstående stilling. Måling af det vandrette mellemrum mellem tragus og C7-dornprocessen er blevet rapporteret som den mest pålidelige metode sammenlignet med det vandrette mellemrum mellem tragus og acromionprocessen og den kraniovertebrale vinkel mellem tragus og C7-dornprocessen(Lee et al. 2017). Forfatterne rapporterer næsten perfekt intrabedømmer-pålidelighed i både siddende (komfortabelt eller lige) og stående (komfortabelt eller lige) positioner med ICC-værdier >0,9 hos unge, sunde kinesere.

Når man ser på normværdier, er litteraturen ret sparsom, og normalt beskrives den kraniovertebrale vinkel som den eneste måling. Nemmers et al. (2005) beskriver, at en kliniker kan forvente, at unge raske voksne udviser en gennemsnitlig normal FHP inden for et interval på 10° fra 49° til 59°, når kraniovertebralvinklen bruges som reference. I deres undersøgelse rapporterer forfatterne en vinkel på 48,84° for de 65-74-årige, 41,2° for de 75-84-årige og 35,6° for personer i aldersgruppen 85+ hos raske ældre kvinder, der bor i samfundet.

I deres randomiserede, kontrollerede forsøg fandt Harman et al. (2005) definerede en foroverbøjet hovedstilling, så snart afstanden mellem tragus og den bageste vinkel på acromion var større end 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) fandt en kraniovertebral vinkel på 45,3° hos patienter med kronisk TTH sammenlignet med en vinkel på 54,1° hos raske kontrolpersoner.

Caneiro et al. (2010) viste, at sammensunken siddestilling er forbundet med en øget cervikal fleksion og anterior translation af hovedet sammenlignet med oprejst siddestilling. En sådan postural stress kan aktivere perifere cervikale nociceptorer i øvre cervikale strukturer som de suboccipitale muskler eller facetleddene, hvilket kan føre til henviste hovedsmerter(Mingels et al. 2019). Neuroanatomiske, biomekaniske og ikke-nociceptive veje synes at retfærdiggøre en profilering af patienter baseret på en postural trigger. Der er behov for yderligere forskning for at fastslå, hvordan posturale dysfunktioner bidrager til hovedpine, og hvilken effekt specifikke interventioner har(Mingels et al. 2019).

100% gratis hjemmeøvelsesprogram for hovedpine

• • Navn*
• • E-mail*

Behandling

Van Ettekoven et al. (2006) sammenlignede et program med kranio-cervikal fleksionstræning (CCFT) og fysioterapi med fysioterapi alene hos patienter med kronisk hovedpine af spændingstypen. De fandt et fald i hovedpinefrekvens, -varighed og -intensitet i CCFT-gruppen ved 6-ugers opfølgning sammenlignet med fysioterapigruppen. Ved 6 måneders opfølgning, selv efter at interventionsprogrammet var stoppet, forblev effekten med hensyn til nedsat hovedpinefrekvens stadig signifikant.
Castien et al. (2011) har sammenlignet interventioner med manuel terapi (MT), herunder spinal mobilisering/manipulation af hals- og brysthvirvelsøjlen, holdningskorrektion og kraniocervikale øvelser med sædvanlig behandling hos en praktiserende læge i en gruppe patienter med kronisk TTH. De fandt en signifikant større reduktion af hovedpinefrekvens, handicap og øget cervikal funktion i MT-gruppen ved 8 ugers opfølgning Handicap og cervikal funktion Mens forskellen i det primære resultat, hovedpinefrekvens, stadig var signifikant efter 26 uger, var handicap og cervikal funktion det ikke.
2 år senere undersøgte forfatterne, hvilken del af deres MT-intervention, der var effektiv(Castien et al. 2013). De fandt ud af, at øget udholdenhed i nakkebøjeren så ud til at være arbejdsmekanismen bag MT-interventionen. En stigning i cervikal ROM og forbedret kropsholdning formidlede ikke effekten af reducerede hovedpinesymptomer.
De samme forfattere fortsatte med at undersøge, om der er en sammenhæng mellem isometrisk nakkebøjningsstyrke og faldet i tryksmertetærsklen - en indikator for perifer og central sensibilisering hos patienter med kronisk TTH(Castien et al. 2015). Deres resultater viser, at et fald i PPT korrelerer med stigninger i isometrisk Styrke af hals bøjere hos patienter med kronisk TTH på kort og lang sigt.

Hvis nakkens udholdenhed er nedsat, kan du prøve følgende træningsprogram:

En lille del af interventionen i studiet af Castien et al. (2011) bestod af manuelle trykteknikker forkortet MTP, som der kun findes anekdotisk evidens for som isoleret behandling. I den følgende video viser vi dig 3 manuelle trykteknikker, der kan mindske smerter og øge bevægelsesmulighederne i den øvre del af nakken.

MTP1:

Læg patienten i bugleje. Hvis det er muligt, kan du sænke hoveddelen af bænken, så patientens hoved er i let fleksion. Denne teknik retter sig mod den ipsilaterale rectus capitis posterior major. Denne muskel løber skråt fra torntappen på C2 til den laterale del af den nedre nakkelinje ved baghovedet. For at nå musklen skal vi flytte trapeziusmusklen medialt for at nå ind under den. Du kan bede din patient om at løfte hovedet en smule for at se trapezius' forløb. Vi bliver uundgåeligt nødt til at palpere gennem splenius, som kun er et tyndt muskellag, der stadig gør det muligt at palpere igennem til rectus capitis posterior major.

Tryk nu på denne muskel med tommelfingeren i medial og kranial retning mod dens tilhæftning. Dette vil resultere i lokal og derefter refereret smerte til hovedet hos patienter med spændingshovedpine. Hold trykket i 20 til 60 sekunder, indtil den refererede hovedsmerte er aftaget, efterfulgt af et fald i den lokale smerte, indtil der kun er et lokalt tryk tilbage. Gentag derefter også teknikken på den kontralaterale side.

MTP 2: 

Denne teknik kombinerer kompression af myofaciale strukturer med et stræk af rectus capitis posterior major. For at udføre teknikken skal du have din patient i rygleje og placere din pege- eller langfinger på den bageste tuberkel af C1, som ligger dybt mellem nakkebenet og torntappen af C2. Du kan øge trykket ved at lægge en anden finger ovenpå. Øg derefter gradvist spændingen i den kontralaterale rectus capitis posterior major ved at dreje patientens hoved mod dig, indtil patienten rapporterer submaksimal smerte. Dette kan igen forårsage lokale og refererede hovedsmerter hos patienter med spændingshovedpine. Du kan fiksere rotationen med din egen mave eller dit lår, så den kan holdes i en submaksimal position. Hold trykket og strækket i 20 til 60 sekunder, indtil den refererede hovedsmerte er aftaget, efterfulgt af et fald i den lokale smerte, indtil der kun er et lokalt tryk tilbage. Gentag derefter også teknikken på den kontralaterale side.

MTP3: 

Denne teknik er rettet mod de øvre nakkeled C1/C2 og C2/C3. For at udføre teknikken for C1/C2 skal din patient ligge på ryggen og støtte sit hoved på din underarm. Drej derefter patientens hoved 20 grader væk fra dig, og placer din tommelfinger på den ipsilaterale bue af C1. Bagefter drejer du patientens hoved tilbage, indtil du mærker modstanden på din tommelfinger. Igen vil denne teknik fremkalde lokal smerte og henvist smerte til hovedet hos patienter med hovedpine af spændingstypen. Hold trykket og strækket i 20 til 60 sekunder, indtil den refererede hovedsmerte er aftaget, efterfulgt af et fald i den lokale smerte, indtil der kun er et lokalt tryk tilbage.

For at ramme C2/C3 skal du dreje patientens hoved 30 grader væk fra dig. Udfør derefter en opadgående glidebevægelse ved det ipsilaterale facetled på C2/C3 ved at lægge pres på den ipsilaterale bue på C2. Hold igen denne stilling i 20 til 60 sekunder, indtil først den refererede hovedsmerte er aftaget, og den lokale smerte også er aftaget, indtil der kun er et lokalt tryk tilbage.

Gentag derefter også teknikken på den kontralaterale side.

I modsætning til triggerpunktteknikker er de manuelle trykteknikker ikke rettet mod smertefulde spændingsbånd i bestemte muskler, men målet er at fremkalde en nociceptiv afferent stimulus til det øvre cervikale område, som innerveres af den dorsale ramus i C2. Denne nociceptive stimulus har vist sig at aktivere supraspinale hæmmende systemer som den periaqueduktale grå (PAG) og den rostroventrale medulla, forkortet RVM. Disse strukturer kan begge hæmme nociception ved dorsalhornet, og selv om smerter normalt kun mindskes på kort sigt ved tilgange, der er rettet mod det neurologiske system, viser anekdotiske beviser, at disse teknikker kan have en langvarig effekt.

Vil du vide mere om hovedpine? Så tjek vores følgende blogs og forskningsanmeldelser:

• Fysiske tests for hovedpine: Er det nyttigt?
• Effektiviteten af aerob træning vs. Styrketræning i behandlingen af migræne
• Podcast episode 031: Hovedpine med René Castien

Referencer

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Forskellige siddestillingers indflydelse på hoved/nakke-holdning og muskelaktivitet. Manuel terapi, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Effektiviteten af manuel terapi for kronisk hovedpine af spændingstypen: et pragmatisk, randomiseret, klinisk forsøg. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Virkningsmekanismen af manuel terapi hos deltagere med kronisk hovedpine af spændingstypen. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Tryksmerter og isometrisk styrke af nakkebøjere er relateret til kronisk hovedpine af spændingstypen. Smertelæge, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Effekt af fysioterapi, herunder et kranio-cervikalt træningsprogram for hovedpine af spændingstypen; et randomiseret klinisk forsøg. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Fremadrettet hovedstilling og nakkebevægelighed ved kronisk hovedpine af spændingstypen: en blindet, kontrolleret undersøgelse. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Langtidsstabilitet og minimal påviselig ændring af den cervikale fleksions-rotationstest. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Sammenlignende analyse og diagnostisk nøjagtighed af den cervikale fleksions- og rotationstest. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Effektiviteten af et træningsprogram til forbedring af foroverbøjet hovedstilling hos normale voksne: et randomiseret, kontrolleret 10-ugers forsøg. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Pålidelighed af evaluering af foroverbøjet hovedstilling, mens man sidder, står, går og løber. Human Movement Science, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Er der støtte til paradigmet 'rygmarvsstilling som udløser af episodisk hovedpine'? En omfattende gennemgang. Aktuelle rapporter om smerter og hovedpine, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Variabilitet i den foroverbøjede hovedstilling hos raske ældre kvinder i samfundet. Tidsskrift for geriatrisk fysioterapi, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). Den diagnostiske validitet af den cervikale fleksions- og rotationstest ved C1/2-relateret cervikogen hovedpine. Manuel terapi, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). International klassifikation af hovedpinesygdomme. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Den globale hovedpinebyrde: en dokumentation af hovedpineprævalens og -invaliditet på verdensplan. Cephalalgia, 27(3), 193-210.