Tarsaltunnelsyndrom | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Gå til

Tarsaltunnelsyndrom | Diagnose og behandling

Introduktion og patofysiologi

Tarsaltunnelsyndrom er også kendt som tibialnervedysfunktion og posterior tibialnerve-neuralgi. Det er en indkapslingsneuropati forårsaget af kompression af væv i tarsaltunnelen. Tarsaltunnelen er et tyndt fibro-ossøst hulrum bag og under den mediale malleol. Den dannes af den mediale malleol anterosuperiort, af den bageste talus og calcaneus lateralt og holdes mod knoglen af flexor retinaculum. Posttraumatiske, biomekaniske, inflammatoriske og morfologiske lidelser er de mest almindelige intrinsiske og ekstrinsiske ætiologier for tarsaltunnelsyndrom.

Patomekanisme

Man mener, at symptomerne skyldes en afklemning af den bageste skinnebensnerve eller dens fortsættelse i den mediale og laterale plantarnerve. Indkapslingen er kendetegnet ved øget tryk ved grænserne af tarsaltunnelen. Alt, hvad der reducerer pladsen i denne passage, kan få trykket til at stige. Symptomerne kan således også opstå som følge af udviklingen af pladskrævende læsioner i tarsaltunnelen.

Tarsaltunnelen danner en passage for den bageste tibialis-sen, flexor digitorum longus-senen (FDL) og flexor hallucis longus-senen (FHL). Sammen med disse sener passerer også den bageste skinnebensarterie og -vene samt den bageste skinnebensnerve (L4-S3) gennem den. Nervus tibialis posterior forgrener sig i nervus plantaris medialis og lateralis. Hos nogle mennesker sker denne krydsning før passagen gennem tarsaltunnelen, hos andre deler den bageste tibialnerve sig i tarsaltunnelen. Den mediale calcaneale gren kommer fra den bageste tibiale nerve lige proksimalt for flexor retinaculum.

Der er beskrevet flere årsagsfaktorer, som kan opdeles i indre og ydre mekanismer. Blandt de iboende årsager er tilstedeværelsen af anatomiske muskelvarianter. En af de ydre årsager er eksternt tryk, som begrænser blodgennemstrømningen i de arterier, der forsyner skinnebensnerven, hvilket resulterer i lokal iskæmi. Ankeltraumer eller betændelse er også beskrevet.

Epidemiologi

Yammine et al (2022) fandt, at forekomsten af tarsaltunnelsyndrom var 9 % hos personer med anatomiske muskelvarianter eller accessoriske muskler. Tarsaltunnelsyndrom rapporteres hyppigere hos kvinder og forekommer mere hos voksne. Den nøjagtige forekomst er ukendt. Tarsaltunnelsyndrom er mere almindeligt blandt atleter og personer, der er udsat for lange vægtbærende perioder, herunder stående, gående eller anstrengende fysisk aktivitet.

Kursus til dig

Ankel/fod

Underekstremitet

4.8

Træning med blodflowrestriktion – enkelt forklaret

30 timer

Se kurset - 349

Klinisk præsentation og undersøgelse

De typiske symptomer er dysæstesi, paræstesi og nogle gange hyperæstesi langs den bageste tibialnerves forløb i tarsaltunnelen eller i kanten af tarsaltunnelen. Men symptomerne kan være vage og svære at lokalisere. Symptomerne udvikler sig ofte i løbet af dagen og kan også føre til kramper i den mediale plantarfascie. I nogle tilfælde kan smerten også strække sig proksimalt til midten af læggen, når man slår på nerven på det sted, hvor den er klemt, et fund, der er kendt som Valleix-fænomenet. Nogle gange kan der være smerter om natten.

Afhængigt af placeringen af bifurkationen af den bageste tibialnerve kan symptomerne være begrænset til den mediale ankelregion eller strække sig mere bagud til calcaneus eller mere distalt til de plantare aspekter af foden.

Undersøgelse

Der findes ingen sikker diagnostisk standard, men en grundig anamnese og klinisk undersøgelse kan øge mistanken om tilstedeværelsen af tarsaltunnelsyndrom. Under inspektionen og den aktive undersøgelse kan du måske se en platfodsdeformitet eller en proneret fod. Atrofi, svækkelse af de intrinsiske fodmuskler og tåkontrakturer kan ses i kroniske situationer. Abnormiteter i gangen bør vurderes, f.eks. overdreven pronation eller supination, eversion af tåen, overdreven inversion eller eversion af foden og antalgisk gang.

Følgende kliniske tests kan udføres for at afgøre, om der er tale om tarsaltunnelsyndrom.

Et positivt Tinel-tegn og et objektivt sensorisk tab langs tibialnervens fordeling kan give et fingerpeg om tilstedeværelsen af tarsaltunnelsyndrom.

Dorsiflexion-Eversion-testen for øget ømhed har god diagnostisk nøjagtighed. Denne test kan være værdifuld, når din patient angiver tilstedeværelsen af smerte eller paræstesi, når de er i tåafsætningsfasen af gangcyklussen.

Triple Compression Stress-testen blev rapporteret med høj specificitet. Man mener, at fodstillingen belaster den bageste tibialnerve.

Som ved enhver anden neuropati kan man udføre kvantitative sensoriske tests. Det primære mål med kvalitativ sensorisk testning er at bestemme smertemekanismer ved at vurdere funktionaliteten af store og små sensoriske nervefibre. Ved at bruge varme-, vibrations- og smertestimuli kan man objektivere sanseforstyrrelser.

Differentiel diagnose

Diabetisk (poly)neuropati
Masseoptagende læsioner i tarsaltunnelen
L3-S1 nerverodssyndrom
Skade/indskrænkning af den proksimale skinnebensnerve
Radikulopati
Dysfunktion i den bageste tibialis-sene
Plantar fasciitis og bursitis
Stressfraktur i hælbenet
Kompartmentsyndrom i det dybe flexor-kompartiment
Tenosynovitis i FHL og FDL

Behandling

Konservativ behandling og resultater varierer afhængigt af årsagen til tarsaltunnelsyndrom. Målet er at reducere smerte, inflammation og vævsstress. Det er muligt at bruge is, og smertestillende og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) kan være nyttige. Aktivitetsændring er også nyttig i forbindelse med symptombehandling.

Udstrækning af læggene og nerveglidning kan hjælpe med at lindre symptomerne. Styrkelse af Tibialis posterior og en medial hælkile eller hælsæde kan mindske trækket på nerven ved at invertere hælen. Målrettet mod de indre fodmuskler for at forbedre navicular drop og styrke den langsgående fodbue er nødvendig, og en passende sko, der støtter buen, giver passiv støtte. Kinesiologisk tape kan bruges til at støtte svangen og reducere biomekanisk stress.

Hvis en gangliecyste forårsager kompression af nervus tibialis posterior, kan den aspireres under ultralydsvejledning. Indsprøjtninger af kortikosteroider i tarsaltunnelen kan hjælpe, når ødem er den udløsende faktor. Hvis konservativ behandling ikke lindrer patientens symptomer, eller hvis der findes en specifik årsag til indkapslingen, anbefales operation. Langsom EMG-ledning af nervus tibialis posterior er et tegn på, at konservativ behandling ikke vil lykkes. Patienter, der lider af symptomer forårsaget af en pladsoptagende læsion, reagerer som regel positivt på kirurgisk behandling. Derefter frigøres flexor retinaculum fra sin proksimale tilhæftning nær den mediale malleolus ned til sustentaculum tali.

Vil du gerne vide mere om Tarsaltunnelsyndrom? Tjek følgende ressourcer ud: