Tarsaltunnelsyndrom | Diagnose og behandling

Epidemiologi

Yammine et al (2022) fandt, at forekomsten af tarsaltunnelsyndrom var 9 % hos personer med anatomiske muskelvarianter eller accessoriske muskler. Tarsaltunnelsyndrom rapporteres hyppigere hos kvinder og forekommer mere hos voksne. Den nøjagtige forekomst er ukendt. Tarsaltunnelsyndrom er mere almindeligt blandt atleter og personer, der er udsat for lange vægtbærende perioder, herunder stående, gående eller anstrengende fysisk aktivitet.

Klinisk præsentation og undersøgelse

De typiske symptomer er dysæstesi, paræstesi og nogle gange hyperæstesi langs den bageste tibialnerves forløb i tarsaltunnelen eller i kanten af tarsaltunnelen. Men symptomerne kan være vage og svære at lokalisere. Symptomerne udvikler sig ofte i løbet af dagen og kan også føre til kramper i den mediale plantarfascie. I nogle tilfælde kan smerten også strække sig proksimalt til midten af læggen, når man slår på nerven på det sted, hvor den er klemt, et fund, der er kendt som Valleix-fænomenet. Nogle gange kan der være smerter om natten.

Afhængigt af placeringen af bifurkationen af den bageste tibialnerve kan symptomerne være begrænset til den mediale ankelregion eller strække sig mere bagud til calcaneus eller mere distalt til de plantare aspekter af foden.

Undersøgelse

Der findes ingen sikker diagnostisk standard, men en grundig anamnese og klinisk undersøgelse kan øge mistanken om tilstedeværelsen af tarsaltunnelsyndrom. Under inspektionen og den aktive undersøgelse kan du måske se en platfodsdeformitet eller en proneret fod. Atrofi, svækkelse af de intrinsiske fodmuskler og tåkontrakturer kan ses i kroniske situationer. Abnormiteter i gangen bør vurderes, f.eks. overdreven pronation eller supination, eversion af tåen, overdreven inversion eller eversion af foden og antalgisk gang.

Følgende kliniske tests kan udføres for at afgøre, om der er tale om tarsaltunnelsyndrom.

• Et positivt Tinel-tegn og et objektivt sensorisk tab langs tibialnervens fordeling kan give et fingerpeg om tilstedeværelsen af tarsaltunnelsyndrom.

• Dorsiflexion-Eversion-testen for øget ømhed har god diagnostisk nøjagtighed. Denne test kan være værdifuld, når din patient angiver tilstedeværelsen af smerte eller paræstesi, når de er i tåafsætningsfasen af gangcyklussen.

• Triple Compression Stress-testen blev rapporteret med høj specificitet. Man mener, at fodstillingen belaster den bageste tibialnerve.

Som ved enhver anden neuropati kan man udføre kvantitative sensoriske tests. Det primære mål med kvalitativ sensorisk testning er at bestemme smertemekanismer ved at vurdere funktionaliteten af store og små sensoriske nervefibre. Ved at bruge varme-, vibrations- og smertestimuli kan man objektivere sanseforstyrrelser.

Differentiel diagnose

• Diabetisk (poly)neuropati
• Masseoptagende læsioner i tarsaltunnelen
• L3-S1 nerverodssyndrom
• Skade/indskrænkning af den proksimale skinnebensnerve
• Radikulopati
• Dysfunktion i den bageste tibialis-sene
• Plantar fasciitis og bursitis
• Stressfraktur i hælbenet
• Kompartmentsyndrom i det dybe flexor-kompartiment
• Tenosynovitis i FHL og FDL

Behandling

Konservativ behandling og resultater varierer afhængigt af årsagen til tarsaltunnelsyndrom. Målet er at reducere smerte, inflammation og vævsstress. Det er muligt at bruge is, og smertestillende og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) kan være nyttige. Aktivitetsændring er også nyttig i forbindelse med symptombehandling.

Udstrækning af læggene og nerveglidning kan hjælpe med at lindre symptomerne. Styrkelse af Tibialis posterior og en medial hælkile eller hælsæde kan mindske trækket på nerven ved at invertere hælen. Målrettet mod de indre fodmuskler for at forbedre navicular drop og styrke den langsgående fodbue er nødvendig, og en passende sko, der støtter buen, giver passiv støtte. Kinesiologisk tape kan bruges til at støtte svangen og reducere biomekanisk stress.

Hvis en gangliecyste forårsager kompression af nervus tibialis posterior, kan den aspireres under ultralydsvejledning. Indsprøjtninger af kortikosteroider i tarsaltunnelen kan hjælpe, når ødem er den udløsende faktor. Hvis konservativ behandling ikke lindrer patientens symptomer, eller hvis der findes en specifik årsag til indkapslingen, anbefales operation. Langsom EMG-ledning af nervus tibialis posterior er et tegn på, at konservativ behandling ikke vil lykkes. Patienter, der lider af symptomer forårsaget af en pladsoptagende læsion, reagerer som regel positivt på kirurgisk behandling. Derefter frigøres flexor retinaculum fra sin proksimale tilhæftning nær den mediale malleolus ned til sustentaculum tali.

Vil du gerne vide mere om Tarsaltunnelsyndrom? Tjek følgende ressourcer ud:

• Øvelser til aktivering af de indre fodmuskler - Forskningsoversigt
• Gigt eller tendinopati? - Webinar
• The Big 3 - Avanceret genoptræning af muskel- og seneskader i haser, quadriceps og lægmuskler

Referencer

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Tarsaltunnelsyndrom sekundært til accessoriske eller varierende muskler: en klinisk og anatomisk systematisk gennemgang. Surg Radiol Anat. 2022 maj;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 30. marts. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Tarsaltunnelsyndrom. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Smerter i hælen: Diagnose og behandling. Am Fam Physician. 15. januar 2018;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Tarsaltunnelsyndrom - en narrativ litteraturgennemgang. Fod (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Håndtering af patienter med hælsmerter. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Variationer i forgreningsmønsteret af tibialnerven i foden: en gennemgang af litteraturen og relevant klinisk anatomi. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub forud for trykning. PMID: 35481703.