Syndesmotiske skader | Diagnose og behandling

Gå til

Bliv medlem

Syndesmotiske skader | Diagnose og behandling

Som fysioterapeut er det vigtigt at være opmærksom på akutte syndesmotiske skader som en differentialdiagnose hos patienter med lateral ankelforstuvning. Det kræver længere restitutionstid og flere behandlinger sammenlignet med laterale ankelforstuvninger(Gerber et al., 1998). Forsinket diagnose kan resultere i impingement af arvæv, kronisk ankelinstabilitet, heterotopisk ossifikation eller slidgigt på længere sigt(Nussbaum et al., 2001 , Ogilvie-Harris et al., 1994). Du er her for at lære at genkende dem tidligt og give den rette behandling.

Syndesmotiske skader henviser til traumerelaterede skader på det kompleks af ledbånd, der forbinder benets tibia- og fibulaknogler, herunder det forreste inferiore tibiofibulære ligament, det interosseøse ligament og det bagerste inferiore tibiofibulære ligament. Disse skader er en almindelig differentialdiagnose hos patienter med laterale ankelforstuvninger og kan have en betydelig indvirkning på helingsprocessen og det langsigtede resultat.

Tidlig anerkendelse

Tidlig erkendelse af syndesmotiske skader er afgørende for fysioterapeuter, da disse skader ofte kræver andre behandlingsmetoder end en typisk ankelforstuvning. Forsinket erkendelse og behandling kan resultere i uhensigtsmæssig eller utilstrækkelig behandling, der fører til vedvarende symptomer og potentielle langtidskomplikationer(Nussbaum et al., 2001 , Ogilvie-Harris et al., 1994).

Træt af en syndesmotisk skade? Se denne video for at se, om den matcher tegnene og symptomerne.

Mekanisme for skade

Syndesmotiske skader er ofte forårsaget af kraftige traumer, som f.eks. fald fra stor højde eller bilulykker, eller af overdreven ekstern rotation med hyper-dorsiflektion af ankelleddet. Disse mekanismer kan resultere i forstuvninger eller endda overrivninger af ledbåndene i det syndesmotiske kompleks. Isolerede syndesmotiske skader er relativt ualmindelige, så vær opmærksom på potentielle frakturer, associerede ligamentrupturer, knoglebrud, osteochondrale læsioner eller andre bløddelsskader(van Dijk et al., 2016).

Kan du lide det, du lærer?

Følg et kursus

Lær fra hvor som helst, når som helst og i dit eget tempo
Interaktive onlinekurser fra et prisbelønnet team
CEU/CPD-akkreditering i Holland, Belgien, USA og Storbritannien

Alle kurser

Klinisk præsentation og undersøgelse

Diagnose

Risikofaktorer

Sportsgrene med højhastighedskollisioner, kunstige overflader, ujævnt underlag og skære- og springkræfter med højt moment, som kan forårsage dorsifleksion og ekstern rotation af foden i forhold til anklen og skinnebenet, er mere tilbøjelige til at forårsage syndesmotiske skader (f.eks. fodbold, basketball, rugby, skiløb, hockey) (Hunt et al., 2013).

Klinisk evaluering

Diagnosen syndesmotisk skade omfatter en grundig anamnese og fysisk undersøgelse samt billeddannende undersøgelser som røntgen, CT-scanning, MR-scanning eller ultralyd for at bekræfte tilstedeværelsen af en syndesmotisk skade og for at udelukke andre potentielle årsager til smerter og ustabilitet i ankelleddet.

Fysisk undersøgelse

Under den fysiske undersøgelse vil fysioterapeuten vurdere patientens bevægelsesfrihed, stabilitet og smerter i det berørte led. Særlige tests, som f.eks. squeeze test eller stress test med ekstern rotation, kan udføres for yderligere at evaluere integriteten af det syndesmotiske kompleks. Når der er mistanke om en syndesmotisk skade, anbefales billeddannelse(van Dijk et al., 2015).

Ømhed ved palpation af syndesmosebåndene er den mest følsomme test, mens klemmetesten er den mest specifikke(Sman et al., 2015). Hvis begge er positive, er der stor sandsynlighed for, at syndesmosebåndene er beskadiget.

Der er foreslået mange modeller for klassificering. I øjeblikket er der ikke enighed om, hvilken klassifikation der skal bruges. Groft sagt kan man inddele dem i stabile og ustabile led samt isolerede og ikke-isolerede skader.

Palpering af syndesmosebånd:

Klem-test:

Andre tests, du kan overveje, er:

Bomuldstesten:

Den fibulære translationstest:

Test af stød i hælen:

Billeddannende tests

Med hensyn til billeddannelse kan røntgenstråler give oplysninger om ankelleddets position og justering, mens CT-scanninger og MR-scanninger kan give mere detaljerede oplysninger om ledbåndene og det omgivende bløde væv. Magnetisk resonansbilleddannelse har fremragende sensitivitet og specificitet til at visualisere syndesmotiske skader, selvom en artroskopi stadig er guldstandarden. Der kan være diastase, hvilket resulterer i et ustabilt led(van Dijk et al., 2015). For at vurdere dette korrekt foretrækkes en unilateral vægtbærende film. Men det er ikke sikkert, at patienterne kan tåle det i den tidlige fase(Lin et al., 2006).

Vær opmærksom på et potentielt Maisonneuve-brud. Dette er et almindeligt overset brud på den proksimale fibula, som kan opstå ved ankeltraumer(Taweel et al. 2013)

Kan du lide det, du lærer?

Følg et kursus

Lær fra hvor som helst, når som helst og i dit eget tempo
Interaktive onlinekurser fra et prisbelønnet team
CEU/CPD-akkreditering i Holland, Belgien, USA og Storbritannien

Alle kurser

Behandling

Konservativ ledelse

Hvis der ikke er tegn på brud, instabilitet eller diastase, og deltabåndene forbliver intakte, er konservativ behandling ofte den første behandlingslinje. Dette kan omfatte en kort gips eller skinne(van Dijk et al., 2015), aktivitetsændring, muligvis is, kompression og elevation af det berørte led. Smertebehandling, som f.eks. smertestillende håndkøbsmedicin eller receptpligtig smertestillende medicin, kan også bruges til at lindre smerter og hævelser. I modsætning til laterale ankelforstuvninger kan en periode med immobilisering anbefales for at undgå for stor belastning af det distale tibiofibulære led i den akutte fase. Varigheden varierer fra et par dage til uger og kan gøres med gips eller skinne.

Fysioterapi, herunder øvelser til at genoprette bevægelsesfrihed, styrke og stabilitet, er en vigtig del af rehabiliteringsprocessen for patienter med syndesmotiske skader(Chen et al., 2019). Vi bruger retningslinjerne for lateral ankelforstuvning til konservativ genoptræning, da der ikke findes retningslinjer for syndesmotiske forstuvninger.

Kirurgi

I nogle tilfælde kan det være nødvendigt med en operation for at rette op på en syndesmotisk skade og genoprette stabiliteten i det berørte led. Dette kan omfatte procedurer som syndesmotisk skruefiksering, suturankre eller syndesmotisk reduktion og fiksering. Beslutningen om at gå videre med en operation baseres på skadens sværhedsgrad og patientens overordnede sundheds- og rehabiliteringsmål(Hunt et al., 2015).

Efter operationen kan der efter kirurgens skøn blive tale om en periode uden vægtbæring eller forskellige former for immobilisering.

Rehabilitering

Genoptræning er en vigtig del af behandlingen af syndesmotiske skader og påbegyndes typisk, når patienten er smertefri og i stand til at bære vægt på det berørte led. Fysioterapi, herunder øvelser til at genoprette bevægelsesfrihed, styrke og stabilitet, er en vigtig del af rehabiliteringsprocessen for patienter med syndesmotiske skader. Rehabiliteringsprocessen kan også omfatte brug af hjælpemidler, f.eks. krykker eller en bøjle, for at hjælpe med helingsprocessen og forhindre nye skader(Chen et al., 2019).

Der findes i øjeblikket ingen særskilt retningslinje for konservativ behandling af syndesmotiske forstuvninger eller for genoptræning efter operation. Derfor foreslår flere forfattere, at man vender tilbage til retningslinjerne for genoptræning af lateral ankelforstuvning. Disse ses nedenfor.

Hvile, is, kompression, elevation (RICE)

Forsøg har ikke givet stærk evidens for brugen af kulde og kompression til at lindre skadesrelaterede symptomer efter akut LAS. På trods af at kryoterapi er blevet undersøgt i 33 randomiserede, kontrollerede studier med i alt 2337 deltagere, tyder den sparsomme forskning på, at det måske ikke er effektivt til at lindre akutte LAS-symptomer. Der er ikke evidens for, at RICE alene, kryoterapi alene eller kompressionsbehandling alene er effektiv til at reducere smerte, hævelse eller forbedre patientens funktion ved akut LAS. Derfor bør fysioterapeuter under behandling af patienter med akut LAS nøje vurdere brugen af kryoterapi og tage alternative behandlingsmuligheder i betragtning(Vuurberg et al. 2018).

Medicin

NSAID'er kan bruges af patienter med akut LAS til at reducere smerte og hævelse, men de skal bruges med forsigtighed, da brugen af dem er forbundet med problemer og kan forhindre eller forsinke kroppens naturlige helingsproces(Vuurberg et al. 2018).

Modstandstræning

Det anbefales at måle styrken i ankelleddet med håndholdte dynamometre, da personer med kronisk instabilitet i ankelleddet har nedsat styrke i dette område(Delahunt et al. 2019). Det kan være en god idé at fokusere på hofterne, da der er tegn på, at personer med kronisk ankelinstabilitet også har nedsat hoftestyrke(McCann et al. 2017).

Træning

Det anbefales, at fysioterapeuter starter træningsbehandlingsprogrammer så hurtigt som muligt efter en akut LAS-skade, fordi disse programmer har vist sig at fremskynde restitutionen og forbedre resultaterne, samtidig med at de mindsker risikoen for gentagne skader og funktionel ankelinstabilitet. Et hjemmetræningsprogram er måske ikke så vellykket for patienter med alvorlige ankelforstuvninger som superviseret fysisk behandling, der øger ankelstyrken og proprioceptionen og gør det muligt at vende hurtigere tilbage til arbejde og sport. Det er vigtigt at huske på, at nogle studier har fundet det modsatte, idet de enten ikke har vist nogen fordel ved at tilføje overvåget træningsterapi til konventionel behandling alene eller ingen ændring i postural balance efter træningsterapi. På grund af dette bør træningsbehandlingsprogrammer nøje tilpasses ud fra patienternes behov og mængden af overvågning(Vuurberg et al. 2018).

Du kan vurdere hævelsen med ottetalsmetoden for at se, om der er nogen forbedringer.

Det er også afgørende at bestemme personens aktivitetsniveau før skaden for at kunne specificere dit træningsprogram(Delahunt et al. 2019).

Manuel terapi

Det er ideelt at kombinere manuel terapi, som f.eks. ledmobiliseringer, med et træningsprogram. Træning og mobilisering ser ud til at være at foretrække frem for træning i hjemmet alene(Cleland et al. 2013). På kort sigt ser det ud til, at de øger dorsalfleksionens bevægelsesområde og mindsker smerter(Loudon et al. 2013).