SLAP-læsion / overrevet labrum | Diagnose og behandling
SLAP-læsion / overrevet labrum | Diagnose og behandling
Labrum glenoideum er en fibrokartilagen struktur, der løber rundt om kanten af den lave knoglede fossa glenoideum, uddyber hulrummet og fungerer som en passiv stabilisator for at forhindre subluksation af humerushovedet. Labrum fungerer også som fastgørelsessted for kapseloligamentstrukturer, såsom de glenohumerale ledbånd og biceps' lange hoved(Calcei et al. 2018).
SLAP står for Superior labral tear, anterior to posterior, og omfatter fire større skadesmønstre som årsag til smerte og instabilitet, især hos overhovedatleter (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) beskrev først fire skadesmønstre hos 27 patienter:
- Type I: Degenerativ flosning af den frie kant af labrum superior med intakt perifer tilhæftning og stabilt bicepsseneanker. Dette mønster er meget almindeligt blandt midaldrende og ældre, hvilket tyder på, at det kan være et degenerativt fund, der ikke er en definitiv kilde til smerte.
- Type II: Degenerativ flosning med yderligere løsrivelse af den øvre labrum og biceps fra glenoid, hvilket resulterer i et ustabilt labral-biceps-anker (markeret med rødt på illustrationen).
- Type III: Bucket-handle tear af den øvre labrum med et intakt bicepsseneanker (markeret med blåt på illustrationen)
- Type IV: Læsionerne omfatter en forskudt bucket-handle labral tåre med forlængelse ind i bicepssenen.
Ahsan et al. (2016) understreger, at Snyders oprindelige beskrivelse ikke er tilstrækkelig reproducerbar, hvilket til dels kan skyldes, at det er svært at forstå selv den normale anatomi af den øvre labrum og de aldersrelaterede ændringer, der kan forekomme.
Der er to hovedteorier om patogenesen af type II SLAP-læsioner hos atleter(Change et al. 2016):
- Kadaver- og artroskopiske demonstrationer af impingement af den posterosuperiore labrum mellem tuberositas major og glenoid med skulderen i abduktion og ekstern rotation (ABER) førte til hypotesen om, at posterosuperiort impingement forårsager SLAP- og cuff-overrivninger.
- Andre forskere foretrækker en peel-back-mekanisme, hvor humerus' hypereksterne rotation i den sene cocking-fase genererer en bagudrettet torsionskraft på bicepssenen, hvilket fører til vridning og peel-back og løsrivelse af bicepsroden og den posterosuperiore labrum fra den underliggende glenoidbrusk.
I betragtning af hvor ofte posterosuperior impingement, SLAP-læsioner og overrivninger af rotatorcuffens underside forekommer samtidig, bidrager begge disse foreslåede mekanismer sandsynligvis til patogenesen af SLAP-læsioner.
Akutte skader kan forårsages af et fald på den udstrakte arm eller et uventet træk i armen, f.eks. når man mister grebet om tunge genstande eller pludselige træk (f.eks. øvelser med høj stang, fastholdelse af kropsvægt i faldende klippeklatrere). Desuden kan der opstå skader efter direkte kontakt mellem den adducerede skulder og en modspiller (f.eks. i rugby) eller med underlaget(Popp et al. 2015).
Epidemiologi
Schwartzberg et al. (2016) rapporterer en prævalens på op til 72% diagnosticeret ved MR i den asymptomatiske befolkning mellem 45 og 60 år.
Landsdown et al. (2018) analyserede retrospektivt MR-scanninger af skulderen hos patienter med skuldersmerter og fandt ud af, at forekomsten af SLAP-overrivninger stiger med alderen. I undersøgelsen var det dobbelt så sandsynligt, at MR-scanninger fra patienter mellem 51-65 år viste en SLAP-overrivning, og hos patienter over 65 år var risikoen for en SLAP-overrivning fire gange større end hos patienter i alderen 35-50 år.
På den anden side har Pappas et al. (2013) undersøgte forekomsten af labrumtårer hos 102 kadavere med en gennemsnitsalder på 80,6 år (57-96 år) og fandt en lav forekomst på 9,8 % med 8,8 % klassificeret som type I og 0,98 % klassificeret som type II-læsioner.
Weber et al. (2012) rapporterer, at SLAP-reparationer udgjorde 9,4 % af alle artroskopiske operationer i skulderen i USA mellem 2003 og 2008 med et stigende antal.
Af disse SLAP-reparationer blev 78,4 % udført på mænd (gennemsnitsalder 36,4 år) og 21,6 % på kvinder (gennemsnitsalder 40,9 år).
Klinisk billede og undersøgelse
Tegn og symptomer ifølge Calcei et al. (2018) er:
- Forreste skuldersmerter
- Repetitivt traume gennem overbelastning
- Kastere klager over hastigheden og rapporterer om klik og popping i den sene spændefase af kastebevægelsen.
- Tennis- og volleyballspillere kan klage over smerter i servefasen.
- Samtidige skader som rotatorcuff-patologi og instabilitet
Undersøgelse
Ahsan et al. (2016) siger, at i betragtning af vanskelighederne ved pålideligt at klassificere SLAP-læsioner baseret på artroskopiske videoer, er det ikke overraskende, at fysiske undersøgelsesmanøvrer og MR-fund rapporteres at være upålidelige, når det gælder korrekt diagnosticering af SLAP-læsioner.
Mathew et al. (2018) påpeger, at et vigtigt aspekt af anamneseoptagelsen er at se på den provokerende fase eller de provokerende faser af kast hos en atlet, der kaster over hovedet.
Årsagen er, at bagudrettede smerter i den sene cocking-fase kan indikere en bagudrettet overrevet labral og supraspinatus-infraspinatus-overgang på grund af intern impingement.
Bagudrettede smerter under release eller follow-through kan på den anden side være tegn på excentrisk svigt af rotatormanchetten. Anteriore smerter i spændingsfasen er forbundet med en vis grad af anterior instabilitet af multifaktoriel oprindelse. Endelig kan anteriore smerter i den afsluttende fase af kastet indikere mekanisk impingement af biceps eller impingement af coracoid.
Overheadkastere har ofte et glenohumeralt indre rotationsunderskud (GIRD), som bør vurderes først. Derudover er der ofte scapulær dyskinesi til stede, som bør evalueres i et andet trin. Selv om vi i afsnittet "Scapulær dyskinesi" nævnte, at scapulær dyskinesi faktisk kan være en sportsspecifik tilpasning, kan det være en risikofaktor for udvikling af skuldersmerter hos atleter, der præsterer på eliteniveau.
To muligvis nyttige klynger er blevet vurderet for at udelukke en SLAP-læsion:
1) "3-Pack"-undersøgelsen består af O'Briens aktive kompressionstest (ACT), kastetest med modstand og palpation af bicipitaltunnelen som beskrevet af Taylor et al. (2017).
Forfatteren beskriver, at både en negativ ACT (med sensitivitetsværdier fra 88-96% og specificitet fra 46-64%) og/eller en negativ palpationstest (sensitivitet: 92-98%/ Specificitet: 52-73) er nyttige til at udelukke læsioner i biceps-labrum-komplekset.
2) Klyngen beskrevet af Schlechter et al. (2009) består af den aktive kompressionstest og den passive distraktionstest (PDT). I tilfælde af to positive tests giver klyngen en LR+ på 7,0 og en negativ LR- på 0,33 i tilfælde af to negative resultater.
Rosas et al. (2017) har foretaget en litteraturgennemgang og er kommet frem til en testklynge. De fandt, at uppercut-testen kombineret med ømhed ved palpation af biceps' lange hoved havde den højeste nøjagtighed til at diagnosticere patologi i den proksimale biceps med en sensitivitet på 88,3 % og en specificitet på 93,3 %. Selvom nøjagtigheden ser ud til at være høj, er denne kombination endnu ikke blevet bekræftet af andre undersøgelser eller reviews, og derfor giver vi den en moderat klinisk værdi i praksis.
TO MYTER AFLIVET & 3 GRATIS VIDENSBOMBER
