Skulderinstabilitet | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Skulderleddet har en enorm grad af mobilitet, hvilket gør det udsat for ustabilitet. Mens muskelkræfterne kontrollerer stabiliteten i de midterste bevægelsesområder, viser den kliniske ustabilitet sig i de yderste bevægelsesområder(Doukas et al. 2001).  Det defineres som en unormal bevægelse af humerushovedet på glenoid, som viser sig som smerte og/eller en følelse af frygt for forskydning. Funktionel stabilitet, som kan defineres som opretholdelse af humerushovedet centreret i fossa glenoidalis under skulderbevægelse, opnås gennem synkron koordinering af statiske og dynamiske komponenter. Disse omfatter negativt intraartikulært tryk, glenohumeral knoglegeometri, det kapsulolabrale kompleks og synergistisk muskelbalance(Doukas et al.). 2001).

Rotatormanchetmusklerne tjener til at centrere humerushovedet i glenoidea og modvirker dermed de translatoriske kræfter, der genereres af skulderens primære bevægere. Det er kendt, at glenoid labrum øger dybden af glenoidalveolen med ca. 50 % i alle retninger og også øger overfladearealet.

Traumatisk ustabilitet kan variere fra voldsomme kræfter, der kan få leddet til at gå af led, til mere subtile kræfter, der fører til plastisk deformitet af de statiske begrænsninger.
Mekanismen bag forreste luksation er typisk en abrupt abduktion/ekstern rotationskraft omkring skulderen, mens bagerste oftest sker på grund af kramper, anfald eller elektrisk stød. Det ses også i sportsgrene med fald på albuen samt tackling med strakt arm og en kraft i bagudrettet retning, som det er tilfældet i rugbytackling.

I tilfælde af en forvridning ses følgende skader ofte:

• Glenoidfrakturer i 15-21 % af tilfældene(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Bankart-læsion: Løsrivelse af IGHL fra den forreste glenoid og labrum i 84-97% af de forreste luksationer(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Hill-Sachs læsion: Indtryk på den dorsale side af humerushovedet efter anterior dislokation i 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Rotatorcuffen revner hos 1,2 % af patienterne i en undersøgelse med en gennemsnitsalder på 24 år(Kraeutler et al. 2018) op til 33,4 % prævalens for rotatorcuff-overrivninger og/eller frakturer af tuberositas major i et studie med en gennemsnitsalder på 47,6 år(Robinson et al. 2012)
• Nerveskade på aksillærnerven og/eller andre dele af plexus brachialis hos 13,5 %(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) foreslår Stanmore-klassifikationen til genoptræning af skulderinstabilitet. De nævner, at både strukturelle (rotatormanchet, kontaktflade, kapsulolabralt kompleks) og ikke-strukturelle (centralt og perifert nervesystem) komponenter bidrager til skulderinstabilitet og understreger, at der findes et kontinuum mellem patologierne.
De strukturelle elementer kan være medfødt unormale, bestå af unormalt kollagen, have erhvervet mikrotraumatiske læsioner over tid (atraumatisk struktur) eller være beskadiget af udefrakommende faktorer (traumatisk struktur). De ikke-strukturelle elementer kan være medfødt unormale eller erhvervet over tid som forstyrrelser af den neuromuskulære kontrol.
Stanmore-klassifikationen er som følger:
Pole I: Traumatisk (TUBS = Traumatisk, unilateral, Bankart-læsion, operation)
Pol II: Atraumatisk (AMBRI = atraumatisk, multidirektionel, bilateral, rehabilitering, inferior capsular shift)
Pol III: Neuromuskulær

 

Epidemiologi

Shields et al. (2017) undersøgte retrospektivt indsamlede traumedatabaser og fandt en forekomst på 21,9 forvridninger pr. 100.000 mennesker i en bybefolkning. De rapporterer en maksimal forekomst på 42,1 og 50,9 i aldersgrupperne 15-24 og ≥85 for mænd og en maksimal forekomst på 45,7 for kvinder i aldersgruppen mellem 65 og 74.
Finhoff et al. (2004), at mere end 75 % af tilfældene af skulderinstabilitet skyldes traumer, mens de resterende 25 % kategoriseres som ikke-traumatiske.
Blomquist et al. (2012) rapporterer, at omkring 75 % af instabiliteterne er i anterior retning, de fleste af dem som følge af sportsskader eller traumer.
Posteriore instabiliteter udgør ca. 20 % og skyldes oftest anfald eller elektrisk stød, men sportsskader eller traumer kan også spille en rolle her.
De resterende 5 % af multidirektionel ustabilitet ses oftest hos personer med hypermobilitet.

Klinisk billede og undersøgelse

Det er vigtigt at vurdere følgende punkter i din patienthistorie:

• Alder: under eller over 25?
• Skademekanisme: revet (TUPS), slidt (AMBRI) eller født (muskelmønster/ikke-strukturel)
• Instabilitetens retning: anterior, posterior eller multi
• Sværhedsgrad: forvridning eller subluksation?
• Hyppighed: primær eller tilbagevendende

Afhængigt af svarene kan du placere din patient et sted på kontinuummet mellem de tre poler, som tidligere er beskrevet af Jaggi et al. (2017).
Det er vigtigt at indse, at psykologiske komponenter som frygt, angst og undgåelse spiller en rolle og også bør evalueres.

Undersøgelse

Efter en grundig anamnese, der omfatter debut, omstændigheder, retning, hyppighed og omfang, er den kliniske undersøgelse det første vigtige skridt til at bestemme mønsteret og graden af ustabilitet.

Forreste ustabilitet

For at evaluere anterior instabilitet giver en kombination af Apprehension- og Relocation-testen en sensitivitet på 67% med en specificitet på 98%, hvilket grundlæggende bekræfter tilstedeværelsen af anterior strukturel instabilitet(Hegedus et al.). 2012).

Anholdelsestesten efterfølges normalt direkte af forflytningstesten:

En yderligere ortopædisk test, der ofte udføres som opfølgning på Apprehension and Relocation Test, er Release Test.

 

Posterior ustabilitet

Postereroinferior instabilitet vurderes bedst med Jerk Test, som er en meget præcis test med en sensitivitet på 90 % og en specificitet på 85 %(Kim et al. 2004). Forfatterne beskriver også, at en smertefuld Jerk Test var en prædiktor for, at den konservative behandling ville mislykkes. Samtidig reagerede 93% i den smertefri rykgruppe (med en positiv test på grund af et klonk) på rehabiliteringsprogrammet efter gennemsnitligt 4 måneder.

Andre ortopædiske tests for posterior instabilitet er:

• Kims test
• Miniaci test
• Porcellini-test

 

Underordnet ustabilitet

For at vurdere inferior instabilitet kan man udføre Sulcus Test eller Sulcus Sign. Der kendes dog ingen værdier for sensitivitet eller specificitet for denne test. Samtidig opnåede testen kun moderat interbedømmer-pålidelighed med en Kappa-værdi på к=0,43 i en undersøgelse foretaget af Eshoj et al. (2018).

En anden ortopædisk test for inferior instabilitet er Gagey-testen. For at vurdere multidirektionel ustabilitet kan man udføre en belastnings- og forskydningstest.
Hvis din patient falder ind under kategorien "Born Loose", bør du også vurdere, om der er tale om hypermobilitet. Beighton-scoren er sammen med Brighton-kriterierne en metode til at afgøre, om din patient lider af medfødt hypermobilitetssyndrom.

Behandling

Målet med fysioterapi til behandling af skulderinstabilitet er at genoprette smertefri og normal motorisk kontrol af den berørte skulder ved hjælp af flere forskellige teknikker, der anvendes på en passende og rettidig måde, der passer til den enkelte patient. En vellykket behandling afhænger i høj grad af den korrekte kliniske diagnose, identifikation af anatomiske strukturelle defekter og unormale bevægelsesmønstre, så genoptræningsprogrammer kan udformes i overensstemmelse hermed(Jaggi et al. 2017).

Skulderforvridninger har en høj gentagelsesrate på op til næsten 90 % i nogle befolkningsgrupper og en lav tilbagevenden til aktivitet på nogle gange under 50 %. Mens kirurgi ser ud til at være effektivt hos unge mænd, der deltager i fysisk krævende sportsaktiviteter, har Eljabu et al. (2017) rapporterer om bedre resultater af konservativ behandling sammenlignet med operation i mange andre tilfælde.

Målet med den ikke-akutte behandling af skulderinstabilitet er at minimere risikoen for tilbagefald og forbedre smerte og funktion. Fysioterapi starter normalt efter 4-12 uger, men kan starte, så snart patienten kan tåle at træne.
I denne video giver vi dig eksempler på øvelser til den tidlige og midterste del af genoptræningen, og del 2 viser dig øvelser og drills til den sene del af genoptræningen og tilbagevenden til sport. Øvelser med lukket kinetisk kæde giver flere fordele for patienter, der lider af skulderinstabilitet: De mindsker forskydning og translation i leddene, de øger proprioceptionen i leddene via ledkompression, og de forbedrer muskelaktiveringen.

I del 1 af denne videoserie præsenterede vi lukkede og semi-lukkede kinetiske kædeøvelser til genoptræning af skulderinstabilitet i den tidlige og midterste fase af genoptræningen. I den følgende video fortsætter vi med mere avancerede øvelser med lukket kæde, åben kæde og dynamiske øvelser.

Hvis din patient er i stand til at tolerere øvelser med lukket og halvlukket kinetisk kæde, kan han eller hun gå videre til mere avancerede øvelser med lukket kinetisk kæde og forstyrrelser af den åbne kæde. Dette er normalt tilfældet efter ca. 2 måneder.

Så hvornår ved du, om din patient er klar til at spille igen?
Generelt bør patienterne være i stand til at have et fuldt smertefrit bevægelsesområde og føle sig psykologisk klar til at vende tilbage til sport. Derudover skal styrken i alle planer være mindst 90 % i forhold til den raske side. En test, som du kan bruge til at hjælpe med at træffe beslutninger om tilbagevenden til spil, er y-balancetesten for den øverste fjerdedel.

Endelig er proprioceptionen ofte reduceret i den ustabile skulder sammenlignet med den uskadede side. Shoulder Joint Positioning Sense Assessment kan hjælpe dig med at opdage og genoptræne funktionsnedsættelser.

Vil du vide mere om ustabilitet i skulderen? Så tjek følgende ressourcer ud:

• Fysioterapeutens podcast episode 50: Den ustabile skulder med Anju Jaggi
• Forudsigelse af tilbagevendende instabilitet i skulderen (PRIS) efter førstegangs traumatisk forreste luksation
• Neuromuskulære øvelser for forreste skulderdislokation
• Kortvarig effektivitet af højbelastningsstyrkelse hos patienter med hypermobile skuldre

 

Referencer

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Skulderinstabilitetskirurgi i Norge: den første rapport fra et multicenterregister med 1 års opfølgning. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Anatomi, patofysiologi og biomekanik ved skulderinstabilitet. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Det naturlige forløb af skulderinstabilitet og behandlingstendenser: en systematisk gennemgang. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Glenohumeral instabilitet og dislokation. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Udbredelse, mønster og spektrum af glenoidalt knogletab ved forreste skulderluxation: CT-analyse af 218 patienter. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Hvilke fysiske undersøgelser giver klinikerne mest værdi, når de undersøger skulderen? Opdatering af en systematisk gennemgang med metaanalyse af individuelle tests. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl. 6, M13: Rehabilitering af skulderinstabilitet - aktuelle tilgange. Det åbne ortopædiske tidsskrift, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Beskrivende epidemiologi af MOON-skulderinstabilitetskohorten. Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Hill-Sachs-læsioner i skuldre med traumatisk anterior instabilitet: evaluering ved hjælp af computertomografi med 3-dimensionel rekonstruktion. Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Skader i forbindelse med traumatiske forreste glenohumerale dislokationer. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Førstegangsluksationer af den forreste skulder: Skal de stabiliseres med artroskopi? Singapore Medical Journal, 55(10), 511.