Patellainstabilitet | Diagnose og behandling

Introduktion og patomekanisme

Patellainstabilitet rammer hovedsageligt aktive unge patienter og topper i alderen mellem 10 og 20 år. Det udgør op til 3 % af de akutte knæskader, og tilbagefaldsraten varierer afhængigt af kilden, men ses ofte.

Patomekanisme

Quadriceps-senen udøver en kraft på knæskallen, som er lidt lateral i forhold til midtlinjen, og den modarbejdes af vastus medialis og det mediale patellofemorale ligament. Når anatomiske karakteristika som trochlear dysplasi, en øget Q-vinkel, patella alta, øget afstand mellem tuberositas tibiae og trochlear rillen og torsionsabnormiteter er til stede, kan de yderligere øge risikoen for patellar ustabilitet eller luksation. På grund af subluksation eller luksation af patella kolliderer den retropatellare brusk med den laterale femurkondyl. Derfor er bruskdefekter almindelige, og i ca. 90 % af tilfældene er det mediale patellofemorale ligament revet over eller forlænget. Traumatiske forvridninger er oftest forbundet med mere bruskskade på grund af den høje energimekanisme.

Klinisk billede

Patellaluksationer opstår hyppigst under sport, men kan i nogle tilfælde opstå atraumatisk. Ved en traumatisk hændelse er knæet for det meste bøjet og udsat for en valguskraft eller modtager et anteriort eller medialt slag mod knæet. Patienten vil højst sandsynligt fortælle, at knæet giver efter og giver en "poppende" fornemmelse eller lyd, som kan efterfølges af hævelse og muligvis hæmartrose. De fleste af disse skader reduceres spontant, og nogle gange kan tilstedeværelsen af hæmartrose være det eneste tegn på, at der er sket en luksation.

To "patienttyper", der oplever patellainstabilitet, er foreslået af Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Står for "Svag, atraumatisk, risikabel anatomi, smerte og subluksation". Denne gruppe omfatter yngre patienter med nedsat quadricepsstyrke og neuromuskulær kontrol (især af vastus medialis) og nedsat kernestabilitet. Denne gruppe er yderligere forbundet med anatomiske problemer, der bidrager til deres patellainstabilitet og recidiv, såsom trochlear dysplasi, overfladisk og kort trochlear groove, pes planus, en stor afstand mellem tuberositas tibia og trochlear groove, øget ligamentøs slaphed, forstærket patellahældning, valgus alignment af lemmerne og rotationsabnormiteter i tibia og femur. De præsenterer sig oftere med symptomer på patellofemorale smerter og tilbagevendende subluksationer end egentlige dislokationsepisoder. Bevægelser, der kræver minimal kraft, ligger normalt til grund for deres instabilitetssymptomer, og subluksationer eller dislokationer opstår ofte uden traumer.

1. STAID: "STrong, Anatomy normal, Instability and Dislocation". Denne gruppe omfatter flere patienter, der får en patellaluksation i en senere alder, og flere ensidigt. De har en tendens til at have stærkere quadriceps-styrke og core-stabilitet og ingen klare prædisponerende anatomiske faktorer. Forvridningen er af traumatisk karakter, og ofte har de ikke klaget over patellofemorale smerter, før de går af led.

Undersøgelse

Inspektion

Hvis knæskallen stadig er ude af led, vil den højst sandsynligt være forskudt sideværts. I mere subtile tilfælde af patellainstabilitet med tilbagevendende subluksationer er der ofte tegn på quadriceps-svaghed og -svækkelse. Vurder lemmernes tilpasning og tilstedeværelsen af en øget Q-vinkel. Mange patienter vil have deres lemmer i valgusposition, hvilket kan skyldes femoral anteversion, hyperpronation af foden eller ekstern tibial torsion, men også svag hoftemuskulatur.

Funktionel vurdering

Bevægelsesudslag og styrke i underekstremiteterne bør vurderes bilateralt, men sammenligning med normative værdier kan være interessant, hvis der er bilaterale styrkeunderskud.

Provokation

• -Patellar forståelsestest
• Flytning af patellas forståelsestest

Aktiv undersøgelse

J-tegnet kan være en indikation på patellar maltracking. Desuden kan man se (manglende) evne til at bevæge og belaste knæleddet samt tegn på bekymring under bevægelse.

• Passiv undersøgelse

Smerter og hævelser forhindrer ofte en passiv vurdering. Når det er muligt, afslører undersøgelsen ofte ømhed ved lårbenets og knæskallens mediale epikondyl og uro under lateral forskydning af knæskallen. Den laterale femorale epikondyl kan være øm på grund af kollisionen med patella under dislokation og/eller reduktion. Ømhed over udspringet af det mediale patellofemorale ligament (Bassett-tegn) kan være tegn på en ligamentforstyrrelse. En øget lateral glidning af patella (2 eller 3 kvadranter af patellabredden) ledsaget af apprehension kan give en idé om ligamentøs laxitet eller ruptur.

Generel ligamentøs slaphed kan vurderes med Beighton-scoren. Nogle forfattere beskriver en følbar defekt langs det mediale retinaculum eller det mediale patellofemorale ligament.

En positiv patellar grind-test kan tyde på en kondralskade.

En lateral hældning af knæskallen kan tyde på et stramt lateralt retinaculum.

Behandling

Påbegynd fuld vægtbæring, når det tolereres, og øg gradvist bevægeligheden sammen med proprioception og styrketræning. Hypermobilitet kan øge risikoen for at få knæskallen ud af led, så det er vigtigt med god styrke og neuromuskulær kontrol i hele bevægelsesområdet.

• Patellofemoralleddets stabilitet opretholdes af de statiske stabilisatorer (ledets anatomi), de aktive stabilisatorer (M. Quadriceps femoris) og passive stabilisatorer (retinaculære ligamenter). Da det kun er de aktive stabilisatorer, der kan trænes med konservativ behandling, bør effektiv styrkelse i første omgang fokusere på at modvirke patellas overdrevne sideværts forskydning og knæets valgusstilling. Derfor kan vastus medialis og glutealmuskulaturen målrettes allerede tidligt i rehabiliteringen. Patienten skal være stærk nok til at modstå eksterne rotationsmomenter fremkaldt af valguskræfter, f.eks. under tackling i rugby. Her spiller hasemuskulaturen også en vigtig rolle.

• Afspænding eller McConnell-taping kan hjælpe patienten med at vende tilbage til sportsaktiviteter eller overvinde frygten for at belaste knæet i den første fase af genoptræningen. Hængslede knæskinner eller laterale stabiliseringsskinner kan forbedre patientens følelse af stabilitet og øge deres tillid til knæet.

Referencer

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Aktuelle koncepter for patellaluksation. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Indførelse af et klassifikationssystem for patienter med patellofemoral instabilitet (WARPS og STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Behandling af førstegangs lateral patellaluksation. Knæ. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 11. november. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Patellaforvridning: en oversigt. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 august 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Tilbagevenden til sport efter patellaluksation eller efter operation for patellofemoral instabilitet. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 okt;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. En algoritmisk tilgang til behandling af tilbagevendende lateral patellaluksation. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum i: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Behandling af førstegangs patellaluksation og evaluering af risikofaktorer for tilbagevendende patellainstabilitet. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Udvikling af en multivariabel model baseret på individuelle risikofaktorer for tilbagevendende lateral patellaluksation. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.