Medial epikondylalgi / Golferalbue | Diagnose og behandling
Medial epikondylalgi / Golferalbue | Diagnose og behandling
Introduktion og epidemiologi
Medial epikondylalgi, bedre kendt som Golfer's elbow, er en tendinopati i den fælles håndledsbøjer og pronatormuskel, der har sit udspring i den mediale epikondyl. I forhold til sin "storebror" tennisalbue er golfalbue 4 til 7 gange mindre almindelig. En undersøgelse af Leach et al. (1987) nævner endda, at LE er 7-10 gange mere almindelig end medial epikondylalgi. I en undersøgelse af det amerikanske militær var forekomsten af golfalbue 0,81 pr. 1000 personår(Wolf et al. 2010).
Medial epikondylalgi menes at skyldes overbelastning af det almindelige flexor-pronator senekompleks (herunder pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis og flexor carpi ulnaris). Overdreven valgusstress er også blevet inddraget i udviklingen af smerter i den mediale albue (Mishra et al. 2014).
Betegnelsen epicondylitis blev med tiden draget i tvivl, da histologiske undersøgelser ikke har kunnet påvise inflammatoriske celler (makrofager, lymfocytter og neutrofiler) i det berørte væv. Disse undersøgelser viste fibroblastisk væv og vaskulær invasion, som førte til betegnelsen 'tendinose'. Dette definerer snarere en degenerativ proces, der er kendetegnet ved en overflod af fibroblaster, vaskulær hyperplasi og ustruktureret kollagen (De Smedt et al. 2007)
Klinisk præsentation og undersøgelse
Albuesmerter er den hyppigste klage hos patienter med epikondylalgi. Patienter har ofte en tendens til at ignorere tidlige symptomer og opsøge sundhedspersonale ret sent. Historien beskriver enten traumer eller gentagne unilaterale opgaver på arbejdet, under ADL eller sport med en gradvis begyndelse af smerter(Orchard et al. 2011). Smerterne bliver som regel værre ved aktivitet og lindres ved hvile og kan stråle ned i underarmen langs håndleddets bøjemuskler. Derudover kan patienterne opleve svaghed i hånden og have svært ved at bære ting(Pitzer et al. 2014).
Selvom medial og lateral epikondylit ligner hinanden, viser en undersøgelse af Pienimäki et al. (2002) sammenlignede de to tilstande i to kroniske grupper og fandt, at reduktionen i grebsstyrke er mindre alvorlig ved medial epikondylalgi, og at smerten er mere udbredt ved lateral epikondylalgi.
Undersøgelse
For at få en grundig vurdering og differentialdiagnose bør halshvirvelsøjlen, skulderen, albuen og håndleddet undersøges ved begge tilstande. Patienter med medial epikondylalgi har ømhed ved udspringet af den almindelige flexor-pronator sene i underarmen, ved eller lige distalt for den mediale epikondyl.
I litteraturen er der kun beskrevet to ortopædiske tests til vurdering af medial epikondylalgi. Se videoerne nedenfor for at lære, hvordan du udfører dem:
Den anden test, Polks test, er beskrevet af Polkinghorn et al. (2002) understreger både den laterale epikondyl i fase I af testen og den mediale epikondyl i anden fase af testen:
SE TO 100 % GRATIS WEBINARER OM SKULDERSMERTER OG SMERTER I ULNA-SIDEN AF HÅNDLEDDET
Behandling
Da litteraturen om medial epikondylalgi er sparsom, er behandlingsanbefalingerne baseret på generel litteratur om tendinopati og på overførsel af viden om tennisalbue til Golfer's elbow. Først og fremmest: Sener bliver ikke bedre af at hvile. Mens du måske kan slippe af sted med generel hvile i tilfælde af reaktiv tendinopati, vil det aldrig hjælpe at lade være med at belaste din sene, hvis den er i en fase med sen forfald eller degeneration, da det yderligere reducerer senens evne til at tage imod belastning. Vores erfaring er, at de fleste patienter, der dyrker overhead- eller ketsjersport, rapporterer om smerteforbedring, når de stopper med deres sport, men faktisk oplever mere smerte og funktionsnedsættelse, når de forsøger at genoptage deres sport efter pausen.
Desuden har nyere forskning vist, at den inflammation, der ses i sener, ikke er den klassiske inflammation, vi ser i andre væv i kroppen. Derudover viser litteraturen, at vi ikke er i stand til at ændre den patologiske del af en sene. Det er der, udtrykket "skift donut, ikke hul" kommer fra. Af disse grunde giver behandlingsmuligheder, der er rettet mod at mindske inflammation eller mod at ændre den patologiske del af senen, ikke mening.
Lad os nu se på et muligt afvænningsprogram, der giver mening:
Reducer irriterende aktiviteter med høj og hurtig belastning:
Ligesom i andre sener er høj og hurtig belastning - hvilket betyder, at senen skal lagre og frigive energi hurtigt - den vigtigste drivkraft bag overbelastning af senen. Det er også grunden til, at golfalbue ofte ses hos atleter, der arbejder over hovedet eller dyrker ketsjersport, hvor man bruger senens elastiske bevægelse i albuen og håndleddet, når man kaster eller slår til en bold. Selv om det ikke er nødvendigt at stoppe alle aktiviteter med høj og hurtig belastning, anbefales det at reducere volumen - altså enten frekvens, varighed eller gentagelser og intensitet - til et niveau, hvor patientens smerteforværring aftager inden for 24 timer efter aktiviteten. Så i mit personlige tilfælde reducerede jeg antallet af gange, jeg spillede om ugen, fra 4 til 2 eller 3 og forsøgte at undgå at spille på flere dage i træk. Desuden forsøgte jeg ikke at spille kampe for at undgå at skulle serve. På den måde kunne jeg bryde den nedadgående spiral, hvor min albue blev værre og værre, indtil smerterne i det mindste holdt sig på et stabilt niveau.
Supplerende muligheder
Nogle patienter har positive erfaringer med brug af bøjler, kinesiotaping, dry needling, massage eller is. Selv om disse muligheder kan tilføjes baseret på patientens og terapeutens præferencer, skal man være opmærksom på, at ingen af disse muligheder vil øge senens kapacitet til at bære belastning på mellemlang og lang sigt. Min personlige erfaring er, at brugen af ibuprofen har en positiv kortvarig effekt på senesmerter og stivhed. Litteraturen har også vist, at det hæmmer udtrykket af vigtige grundsubstansproteiner for senehævelse i in vitro senepræparater. Samtidig vil du ikke ende med at være afhængig af medicin i mere end en uge eller to, som muligvis kan give maveproblemer.
Tidlig genoptræning: Tung og langsom modstand øvelser
Ligesom ved andre tendinopatier er den absolutte basis for genoptræning af sener langsomme og tunge udholdenhedsøvelser. Den bedste løsning til at ramme håndledsbøjernes fælles udspring er håndvægtscurls med en vægt, som patienten kan bevæge med tålelig smerte i et sted mellem 5-15 gentagelser. Hvis din patient ikke har håndvægte derhjemme, kan han eller hun bruge en rygsæk fyldt med vægt eller en vandflaske. Det er vigtigt at holde sig til en kadence, der ikke er hurtigere end 2-3 sekunder op og 2-3 sekunder ned, da vi ønsker en langsom belastning af senen. Få patienten til at udføre plus eller minus 3 sæt hver anden dag. Denne frekvens stammer fra Magnussen et al. i 2010, som har vist, at intens belastning af sener resulterede i en nettokollagennedbrydning på op til 36 timer. Men de belastninger, der indgik i denne undersøgelse, var enorme som at løbe 36 kilometer. I mit personlige tilfælde foretrækker jeg at udføre håndvægtscurls dagligt i 3 sæt med en vægt, som jeg kan flytte rundt 10 gange med tålelig smerte. Prøv at udfordre dig selv eller din patient og øg antallet af gentagelser og til sidst vægten i løbet af dage og uger.
Ud over håndledsbøjeren skal man også fokusere på pronator teres, hvis sene også udspringer fra den mediale epikondyl, og som også ofte er påvirket. For denne muskel og sene udfører vi pronation med en hovedtung genstand som en hammer, tennisketcher eller kost. Du kan øge modstanden ved at lægge mere vægt på kosteskaftet. Udfør igen ca. 3 sæt med 5-15 gentagelser med en kadence på ca. 3 sekunder og en tålelig smerte. Gør øvelsen bedre ved at tage flere gentagelser eller ved at øge løftestangen eller vægten.
Målrettet mod skulderen
Et hurtigt råb til vores kolleger fra E3 rehab, som har fundet to undersøgelser af Elmaboud et al. (2016) og Nabil et al. (2019), der viser, at skulderens maksimale drejningsmoment for udadrotation, ekstension og abduktion er nedsat hos patienter med tennis- og golfalbue. Hvis skuldermusklerne ikke er i stand til at absorbere belastningen under overhead- eller ketsjersport, kan belastningen blive overført til de distale led i det øvre led. Derfor kan det give mening at inkludere øvelser, der retter sig mod ekstern skulderrotation, som f.eks. cable pulley, abduktionsøvelser som lateral raises og skulderekstensionsøvelser som pullovers.
Ulnarisnerven gliderIfølge Donaldson et al. (2013) kan samtidig ulnarisneuritis være til stede i op til 50 % af de tilfælde, der lider af medial epikondylalgi. Det betyder, at vi ikke kun skal fokusere på sener og muskler i håndledsbøjere og underarmspronatorer, men også på ulnarisnerven. Klik på info-knappen i øverste højre hjørne for at lære, hvordan man undersøger ulnarisnerven.
For at ramme ulnarisnerven kan man udføre ulnarisnerve-sliders og -tensioners. Vi anbefaler at starte med de mindre provokerende sliders og gå videre til tensioners, så snart sliders tolereres godt af patienten. For at udføre slideren derhjemme bliver patienten bedt om at abducere skulderen, strække fingrene og håndleddene, pronere underarmen og bøje albuen. Derefter bevæges hånden mod hovedet, samtidig med at hovedet og nakken flyttes til den ipsilaterale side i et forsøg på at flytte ulnarisnerven proksimalt. For at flytte ulnarisnerven distalt igen, skal du vende begge bevægelser.
For at udføre en tensioner udføres de samme bevægelser i overekstremiteterne, men hovedet bevæges kontralateralt. Der er ikke noget strengt antal gentagelser. Vi anbefaler generelt at lave omkring 10 til 20 gentagelser flere gange om dagen på daglig basis.
Vil du vide mere om albuebetingelser? Så tjek vores blogartikler og forskningsoversigter:
- 7 vigtige fakta, du ikke vidste om sener
- Isometri ved tendinopati - et vidundermiddel til at mindske smerter?
Referencer
Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). Behandlingen af tennisalbue. Bmj, 342.
