Lateral epikondylalgi / tennisalbue | Diagnose og behandling

Introduktion og epidemiologi

Lateral epidondylalgi er en hyppig patientklage, der ofte omtales som tennisalbue(Pitzer et al. 2014). Associationen med navnet tennisalbue for lateral epikondylalgi (LE) skyldes, at tilstanden længe har været forbundet med ketsjersport, og det anslås, at 10-50% af tennisspillerne udvikler LE i løbet af deres karriere (Van Hoofwegen et al. 2010).
Tennisalbue menes at skyldes overbelastning af musklen extensor carpi radialis brevis (ECRB) ved gentagne mikrotraumer, der resulterer i primær tendinose i ECRB, med eller uden involvering af extensor digitorum communis (De Smedt et al.). 2007).

Betegnelsen epicondylitis blev med tiden draget i tvivl, da histologiske undersøgelser ikke har kunnet påvise inflammatoriske celler (makrofager, lymfocytter og neutrofiler) i det berørte væv. Disse undersøgelser viste fibroblastisk væv og vaskulær invasion, som førte til betegnelsen 'tendinose'. Dette definerer snarere en degenerativ proces, der er kendetegnet ved en overflod af fibroblaster, vaskulær hyperplasi og ustruktureret kollagen (De Smedt et al. 2007).

Tichener et al. (2013) udførte et stort case-kontrolstudie med 4998 patienter, som retrospektivt blev screenet for risikofaktorer for udvikling af LE.
De fandt, at rotatorcuff-patologi (OR 4,95), De Quervains sygdom (Or 2,48), karpaltunnelsyndrom (OR 1,50), oral kortikosteroidbehandling (OR 1,68) og tidligere rygning (OR 1,20) var risikofaktorer, der var forbundet med udviklingen af tennisalbue. Diabetes, rygning, triggerfinger, rheumatoid arthritis, alkoholindtag og fedme viste sig ikke at være forbundet med LE.

En undersøgelse af Sanders et al. (2015) fandt, at den årlige forekomst af LE faldt over tid fra 4,5 pr. 1000 mennesker i 2000 til 2,4 pr. 1000 mennesker i 2012 i den amerikanske befolkning. De rapporterer, at tilbagefaldsraten inden for to år er så høj som 8,5 % og er forblevet konstant over tid. Andelen af kirurgisk behandlede tilfælde inden for to år blev tredoblet fra 1,1 % i 2000 til 3,2 % efter 2009. Omkring 1 ud af 10 patienter med vedvarende symptomer efter seks måneder havde brug for en operation.
I denne undersøgelse var gennemsnitsalderen for diagnosen 47 ± 11 år med en ligelig fordeling mellem kønnene. Aldersgruppen mellem 40 og 49 år har således den højeste forekomst med 7,8 pr. 1000 hos mandlige patienter og 10,2 pr. 1000 hos kvindelige patienter.
De hyppigst rapporterede erhverv var kontormedarbejdere/sekretærer efterfulgt af sundhedspersonale, primært sygeplejersker. Højre albue var påvirket hos 63% (vs. 25 % til venstre), og hos 12 % af patienterne var begge albuer påvirket. På baggrund af disse data kunne man antage, at den dominerende arm oftere rammes, da det anslås, at 70-95 % af verdens befolkning er højrehåndede (Holder et al. 2001)
Arbejdsbegrænsninger blev rapporteret hos 16 % af patienterne, og 4 % gik glip af 1-12 ugers arbejde.

I en undersøgelse af det amerikanske militær var forekomsten af LE 2,98 pr. 1000 personår(Wolf et al. 2010).
En anden undersøgelse af Leach et al. (1987) nævner, at LE er 7-10 gange mere almindelig end medial epikondylalgi.

Klinisk præsentation og undersøgelse

Albuesmerter er den hyppigste klage hos patienter med epikondylalgi. Selv om smerterne kan opstå akut på grund af traumer eller skader, er det mere sandsynligt, at de udvikler sig gradvist.
Patienterne har typisk en historie med gentagne greb og belastninger af underarmen(Orchard et al. 2011). Smerterne bliver som regel værre ved aktivitet og lindres ved hvile og kan stråle ned i underarmen langs håndleddets strækkemuskler (LE). Derudover kan patienterne opleve svaghed i hånden og have svært ved at bære ting(Pitzer et al. 2014).

Undersøgelse

For at få en grundig vurdering og differentialdiagnose bør halshvirvelsøjlen, skulderen, albuen og håndleddet undersøges ved begge tilstande. Ud over at udelukke cervikal radikulopati i C5-C6 som en mulig konkurrerende diagnose har det vist sig, at nedsat funktion i nakke og skulder er negative prognostiske faktorer for bedring af lateral epikondylalgi(Smidt et al. 2006). Patienter med lateral epikondylalgi har ømhed ved ECRB's udspring, ved eller lige distalt for den laterale epikondyl. Selvom patienterne normalt har et normalt bevægelsesområde, kan nogle have begrænsninger i aktiv albueekstension på grund af smerter i den laterale albue. Mild hævelse af blødt væv over ekstensorudspringet er ikke ualmindeligt, og nogle patienter har fylde i anconeus-trekanten(Orchard et al. 2011).

SE TO 100 % GRATIS WEBINARER OM SKULDERSMERTER OG SMERTER I ULNA-SIDEN AF HÅNDLEDDET

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Behandling

Selvom forløbet af LE er gunstigt med 89% af patienterne, der rapporterer om forbedring af smerterne efter 1 års opfølgning, viste et randomiseret kontrolleret forsøg af Peterson et al. (2011) viste bedre resultater med hensyn til smerter med daglig progressiv træning sammenlignet med en vent-og-se-tilgang ved tre måneders opfølgning. I øjeblikket er der ikke enighed om, hvilken træningsform der er bedre end en anden. Selvom isometrisk træning generelt ser ud til at mindske smerter ved tendinopati, har Coombes et al. (2016) viste en stigning i smerteintensiteten efter en akut omgang isometrisk træning udført med en intensitet over, men ikke under, den individuelle smertetærskel. Så selvom isometrisk træning stadig kan have en plads i genoptræningen af lateral epikondylalgi, kan træning over smertegrænsen være mindre effektiv i albuen sammenlignet med andre kropsregioner.

En anden undersøgelse af Peterson et al. (2014) sammenlignede et koncentrisk vs. et excentrisk dagligt hjemmetræningsprogram hos patienter med kronisk LE.  De fandt et hurtigere fald i smerte og en stigning i styrke i den excentriske træningsgruppe fra to måneder og frem. Begge grupper forbedrede sig dog markant med hensyn til smerte og styrke, og den grove forskel mellem grupperne var ikke signifikant ved 12 måneders opfølgning. Derfor konkluderer forfatterne, at begge træningsformer kan bruges for at forenkle udførelsen af øvelsen, men at det sandsynligvis vil være en fordel at lægge vægt på den excentriske arbejdsfase.

Følgende øvelser er beskrevet af Kenas et al. (2015) kan indgå i et genoptræningsprogram for lateral epikondylalgi. Vi har modificeret dem på en måde, så den koncentriske del af øvelsen også er med:

1) Håndledsudstrækninger:

• Få din patient til at sidde med underarmen i pronation og støttet på låret eller en anden overflade.
• Albuen skal være bøjet til omkring 60 grader.
• Udfør derefter enkle håndvægtscurls på en kontrolleret måde.
• Hvis du vil isolere den excentriske del, kan du blot hjælpe med at føre håndleddet tilbage til toppositionen med den ikke-involverede arm.

2) Håndledsudstrækning med en twistbar:

• Med albuen bøjet til 90 grader holder patienten fast i den nederste ende af twistbaren i maksimal forlængelse af håndleddet.
• Med den ikke-involverede arm griber patienten fat i toppen af twiststangen med håndfladen vendt væk og bøjer håndleddet maksimalt, mens det involverede håndled holdes i forlængelse.
• Derefter fører patienten armene ind foran kroppen med begge albuer i forlængelse og lader langsomt twistbaren "løsne sig" ved at lade det involverede håndled bevæge sig ind i excentrisk håndledsstrækning.
• Hvis du vil isolere den excentriske del af øvelsen, skal du gå tilbage til startpositionen og begynde forfra.
• Hvis du vil inkludere den koncentriske del af øvelsen, skal du bede din patient om at holde twiststangen foran kroppen.
• Få ham derefter til at bevæge det berørte håndled i fuld fleksion til den koncentriske del.
• Bagefter får håndleddet langsomt lov til at bevæge sig i forlængelse igen under excentrisk sammentrækning.
• En god bonus ved denne øvelse er, at den ikke-involverede side også trænes koncentrisk eller isometrisk i den sidste modifikation.

3) Supination med et elastisk bånd:

• Fastgør en elastik til en stang i albuehøjde.
• Med en bøjet albue til 90 grader holder patienten fast i det elastiske bånd i maksimal pronation og træder væk fra ankeret, så båndet er under spænding.
• Derefter bliver patienten bedt om at udføre kontrolleret supination i den koncentriske del og modstå rotation af underarmen til pronation igen i den excentriske del.
• Hvis du kun vil isolere den excentriske del, skal du starte i fuld supination med lidt spænding på båndet og øge spændingen ved at træde til siden væk fra stangen.
• Drej derefter 180 grader til håndfladerne nedad for at tillade excentrisk supination.
• Gå derefter tilbage mod ankeret, og vend tilbage til startpositionen.

4) Supination med en hammer eller en håndvægt

• Med albuen bøjet til 60 grader tager patienten fat i den distale ende af et hammerskaft med et neutralt greb, så den vægtede side er øverst.
• Derefter roteres underarmen langsomt 90 grader mod en position med håndfladen nedad for at tillade excentrisk supination.
• Hvis du vil isolere den excentriske del af øvelsen, skal du føre hammeren tilbage til startpositionen med den ikke-implicerede arm.
• Hvis du vil have den koncentriske del med, skal du prøve at supinere underarmen, så hammeren føres tilbage til udgangspositionen.

Forfatterne anbefaler, at man inkluderer en øvelse for håndledsekstension og en øvelse for håndledssupination pr. session med 2 sæt af 10 gentagelser. Hver gentagelse skal udføres langsomt og kontrolleret. Sessionerne skal udføres 3 gange om ugen med en hvileperiode på 24 til 48 timer imellem for at give mulighed for ordentlig restitution og en positiv nettosyntese af kollagen.

I lighed med tendinopati i andre kropsregioner er god belastningsstyring nøglen til genoptræning. Det betyder, at patienten midlertidigt skal undgå eller reducere aktiviteter, der forværrer albuesmerterne. Samtidig skal træningsprogrammet være så tæt som muligt på senens nuværende kapacitet og progredieres i løbet af genoptræningen for at fremme tilpasningen. Derfor anbefaler vi, at man starter med en træningsmængde, som patienten lige akkurat kan tåle uden smerter, og at man holder nøje øje med patientens reaktion på træningen i løbet af 24 timer. Hvis der ikke er nogen forværring af smerterne efter 24 timer, kan træningsmængden øges gradvist ved at tilføje gentagelser, sæt eller intensitet i form af øget modstand.

Vil du vide mere om albuebetingelser? Så tjek vores blogartikler og forskningsoversigter:

• Rehabiliteringscase for lateral albue-tendinopati
• Blodgennemstrømningsbegrænsning ved lav belastning vs. Sham for tennisalbue
• Tilføjelse af styrkeøvelser til et multimodalt behandlingsprogram for lateral epidcondylalgi

Referencer

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). Isometrisk træning over, men ikke under en persons smertetærskel, påvirker smerteopfattelsen hos personer med lateral epikondylalgi. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epicondylitis i atletens albue. Klinikker i sportsmedicin, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Excentriske interventioner for lateral epikondylalgi. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). Lateral og medial epikondylit i albuen. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). Behandlingen af tennisalbue. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Et randomiseret kontrolleret forsøg med træning versus venteliste ved kronisk tennisalbue (lateral epikondylose). Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). Et randomiseret kontrolleret forsøg med excentrisk vs. koncentrisk gradueret træning ved kronisk tennisalbue (lateral albue tendinopati). Klinisk rehabilitering, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Kronisk medial og lateral epicondylitis: en sammenligning af smerte, handicap og funktion. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Tendinopati i albuen. Medicinske klinikker, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). Epidemiologien og sundhedsbyrden ved tennisalbue: en befolkningsbaseret undersøgelse. Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Lateral epicondylitis i tennis: opdatering af ætiologi, biomekanik og behandling. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Lateral epicondylitis i almen praksis: forløb og prognostiske indikatorer for udfald. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Risikofaktorer ved lateral epicondylitis (tennisalbue): en case-kontrol-undersøgelse. Journal of Hand Surgery (European Volume), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Epidemiologi af lateral og medial epicondylitis i en militær population. Militærmedicin, 175(5), 336-339.