Lateral ankelforstuvning | Diagnose og behandling

Gå til

Bliv medlem

Lateral ankelforstuvning | Diagnose og behandling

Som kliniker har du sikkert set din del af patienter med laterale ankelforstuvninger. Men hvor sikker er du på din evne til præcist at diagnosticere og effektivt behandle denne almindelige skade? I dette indlæg dykker vi ned i den nyeste forskning om laterale ankelforstuvninger, herunder risikofaktorer, der kan bidrage til deres udvikling, diagnostiske værktøjer, der kan hjælpe med at skelne mellem forskellige typer ankelskader og evidensbaserede behandlingsmuligheder, der kan fremme optimal heling og forhindre fremtidige tilbagefald. Uanset om du er en erfaren specialist i sportsmedicin eller en praktiserende læge, der lejlighedsvis ser ankelskader, vil dette indlæg give værdifuld indsigt og praktiske tips til håndtering af denne alt for almindelige tilstand.

Patomekanisme

Pludselig hurtig inversion og indre rotation, som belaster anklens sideledbånd, er den almindelige mekanisme. Andre muligheder er en medial til lateral rettet ekstern kraft mod benet, mens det er plantet eller lige før plantning, eller tvungen plantarfleksion i f.eks. et blokeret spark(Andersen et al. 2004). Landing efter et spring er en anden mekanisme, man skal overveje. Ofte får en 'dårlig landing' skylden, men det er ikke altid tilfældet(Bagehorn et al. 2023).

Kan du lide det, du lærer?

Følg et kursus

Lær fra hvor som helst, når som helst og i dit eget tempo
Interaktive onlinekurser fra et prisbelønnet team
CEU/CPD-akkreditering i Holland, Belgien, USA og Storbritannien

Alle kurser

Klinisk præsentation og undersøgelse

Risikofaktorer

Vuurberg et al (2018) beskrev flere risikofaktorer:

Intrinsisk:

Begrænset dorsalfleksion ROM
Nedsat proprioception
Reducerede førsæsonmangler i postural kontrol (positiv enkeltbens-balancetest)
BMI (høj og/eller lav, afhængigt af kilden)
Højt medialt plantartryk under løb
Nedsat styrke
Reduceret koordinering
Nedsat kardio-respiratorisk udholdenhed
Begrænset samlet ROM i ankelleddet
Nedsat peroneal reaktionstid
Kvinder > mænd
Tidligere ankelskade (selvom resultaterne er modstridende)

Ekstrinsisk:

Sport: aeroball, basketball, indendørs volleyball, feltsport, klatring
Masser af hop og landinger i volleyball
At spille fodbold på naturligt græs
Fodboldforsvarer
Høje hæle
Risikoen for konkurrence er højere hos drenge end hos piger

Historie

Evaluer skadens alvorlighed, og bestem den rette behandling. Undersøgelsen bør begynde med en omfattende anamnese af skaden, herunder skadesmekanismen, eventuelle tidligere skader eller operationer og eventuelle tilknyttede symptomer som smerte, hævelse eller ustabilitet(Delahunt et al 2018).

En historie med tidligere forstuvninger er forbundet med mekanisk og sensomotorisk svækkelse og øger risikoen for nye skader(Delahunt et al 2019).

Undersøgelse

Dernæst skal der foretages en fysisk undersøgelse for at vurdere skadens omfang. Dette bør omfatte en vurdering af anklens bevægelsesområde, styrke og stabilitet. Der bør også udføres specifikke tests for at evaluere ledbåndenes integritet, f.eks. den forreste skuffetest, den talære vippetest og den eksterne rotationsstresstest. Disse er beskrevet nedenfor.

Test af forreste skuffe

Det er oftest det forreste talofibulære ledbånd, der skades. Gentagelse af den kendte smerte ved palpering eller belastning af ligamentet med passiv plantarfleksion og inversion er tegn på skade. Den forreste skuffetest til vurdering af komplet disruption udføres bedst efter 4 til 6 dage. En positiv test resulterer i et sulcus-tegn(van Dijk et al 1996).

Talar vippetest

Denne test kan belaste det forreste talofibulære ledbånd og/eller det calcaneofibulære ledbånd, afhængigt af udførelsen.

Stresstest af udadrotation

Denne test vil belaste syndesmosen. Det er vigtigt at udelukke eller udelukke samtidige eller isolerede syndesmotiske skader ved ankelforstuvninger.

Calcaneofibulært ledbånd

Det er muligt at vurdere det calcaneofibulære ligament ved palpering eller ved at belaste ligamentet i passiv dorsifleksion med inversion. Bemærk, at ligamentet krydses af peroneussener og -skeder, hvilket gør det direkte følbart i ca. 1 cm. Stresstestene skal gentage den kendte smerte for at være positive.

Regler for ankler i Ottawa

For at udelukke mulige brud kan vi stole på Ottawas ankelregler. Manglende evne til at bære vægten fire skridt efter skaden eller smerter ved palpation på den bageste kant af de distale 6 cm af den mediale eller laterale malleol bør øge mistanken om en mulig fraktur. Hvis det er tilfældet, er en røntgenundersøgelse berettiget(Gomes et al. 2022).

Ud over den fysiske undersøgelse kan validerede resultatmål bruges til at vurdere anklens funktionelle status og overvåge fremskridt under genoptræningen. Eksempler på disse målinger er Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) og Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

En komplet liste over ting, der skal evalueres, kan ses i tabellen nedenfor:

Evaluering af Delahunts ankelforstuvning — Fig. 1, Delahunt et al 2019, BMJ

Andet

Statisk postural balance, dynamisk postural balance og gang skal vurderes med henholdsvis fodløftetesten og stjerneudflugtsbalancetesten (Delahunt et al. 2019).

Billeddannelse

Afhængigt af hvor alvorlig skaden er, kan der blive bestilt billedundersøgelser som røntgen, ultralyd eller MR for at vurdere skadens omfang og udelukke andre skader som brud eller forvridninger. Alt i alt er en grundig undersøgelse, der tager højde for både fysiske og funktionelle aspekter af skaden, vigtig for at kunne diagnosticere og behandle akutte laterale ankelforstuvninger korrekt(Delahunt et al 2018).

Høj ankelforstuvning/Syndesmose-skade

Forekomsten af ledbåndsskader i ankelleddets syndesmose, med eller uden involvering af de laterale ledbånd, er rapporteret til at være 20 %(Roemer et al. 2014). Ømhed ved palpering af syndesmosebåndene er den mest følsomme test, mens klemmetesten er den mest specifikke(Sman et al 2015). Hvis begge er positive, er der stor sandsynlighed for, at syndesmosebåndene er beskadiget.

Palpation af syndesmosebånd

Klem-test

Stresstest af udadrotation

Kan du lide det, du lærer?

Følg et kursus

Lær fra hvor som helst, når som helst og i dit eget tempo
Interaktive onlinekurser fra et prisbelønnet team
CEU/CPD-akkreditering i Holland, Belgien, USA og Storbritannien

Alle kurser

Behandling

Kvantificering af smerter under genoptræning anbefales for at guide udviklingen af træningsbaseret genoptræning. Andre variabler, der skal tages i betragtning, er hævelse og ROM, målt med henholdsvis ottetalsmetoden og den vægtbærende lungetest.

Se denne video for at lære mere om ottetalsmetoden:

Hvile, is, kompression, elevation (RICE)

Effekten af is og kompression til at reducere skadesrelaterede symptomer efter akut LAS er ikke godt underbygget af forsøg. Mens kryoterapi er blevet undersøgt i 33 randomiserede kontrollerede forsøg med i alt 2337 deltagere, tyder den begrænsede tilgængelige dokumentation på, at dens effektivitet til at reducere akutte LAS-symptomer er uklar. Effekten af RICE alene, kryoterapi alene eller kompressionsbehandling alene til at forbedre smerte, hævelse eller patientfunktion for akut LAS understøttes ikke af evidens. Derfor bør fysioterapeuter nøje evaluere brugen af kryoterapi og overveje alternative behandlingsmetoder til personer med akut LAS. (Vuurberg et al. 2018).

Medicin

Patienter med akut LAS kan bruge NSAID'er til at lindre smerter og hævelse, men man skal være forsigtig, da brugen af dem er forbundet med komplikationer og kan hæmme eller forsinke den naturlige helingsproces(Vuurberg et al. 2018).

Modstandstræning

Personer med kronisk ustabilitet i ankelleddet har nedsat styrke i ankelleddet, så det anbefales at vurdere dette med håndholdte dynamometre(Delahunt et al. 2019). Der er tegn på, at hoftestyrken også er nedsat hos personer med kronisk ankelinstabilitet, og det er måske noget, man bør overveje(McCann et al. 2017).

Træning

Fysioterapeuter anbefales at overveje at igangsætte træningsprogrammer tidligt efter en akut LAS-skade, da disse programmer har vist sig at reducere forekomsten af tilbagevendende skader og funktionel ankelinstabilitet samt føre til hurtigere bedring og bedre resultater. For patienter med alvorlige ankelforstuvninger kan superviseret fysioterapi være mere effektiv end et hjemmetræningsprogram, idet det forbedrer ankelstyrken og proprioceptionen og gør det muligt at vende hurtigere tilbage til arbejde og sport. Det er dog vigtigt at bemærke, at nogle studier har modsagt disse resultater og ikke vist nogen effekt af at tilføje overvåget træningsterapi til konventionel behandling alene eller ingen forbedring af den posturale balance efter træningsterapi. Derfor bør træningsprogrammer omhyggeligt individualiseres ud fra patienternes behov, og niveauet af supervision og vejledning bør fastsættes i overensstemmelse hermed(Vuurberg et al. 2018).

Desuden er det vigtigt at vurdere den enkeltes deltagelsesniveau før skaden for at kunne tilrettelægge et specifikt træningsprogram(Delahunt et al. 2019).

Nylige undersøgelser har vist, at de fleste genoptræningsøvelser, der ordineres i aktuelle RCT'er, er generiske, forenklede og ikke fuldt ud adresserer patomekanikken ved laterale ankelforstuvninger uden kontakt, hvilket kan begrænse effektiviteten af LAS-rehabilitering. Træningsinterventioner bør omfatte træning af ledstillingsfornemmelse, bevægelser i flere retninger, flyvefaser og landinger med et enkelt ben på en progressiv måde(Wagemans et al.). 2022).

Manuel terapi

Manuel terapi i form af ledmobiliseringer kombineres bedst med et træningsprogram. Mobiliseringer og træning ser ud til at være bedre end hjemmetræning alene(Cleland et al. 2013). De ser ud til at øge dorsalfleksionen (ROM) på kort sigt og mindske smerterne(Loudon et al. 2013).

Kirurgi

Kirurgi er sjældent nødvendig, medmindre andre strukturelle helheder er beskadiget, f.eks. lægbenet. 'Simple' akutte forstuvninger behandles konservativt, mens kronisk ustabilitet kan kræve operation (Al-Mohrej et al. 2016).