Akillestendinopati / Akillestendinitis

Gå til

Bliv medlem

Akillestendinopati / Akillestendinitis | Diagnose og behandling

Akillestendinopati er en almindelig muskuloskeletal tilstand, der er karakteriseret ved lokaliserede belastningsrelaterede smerter og dysfunktion i akillessenen. Det er almindeligt hos både idrætsfolk og stillesiddende mennesker, og mange lider af dybtgående og langvarige funktionsnedsættelser i aktiviteter som gang og løb(Turner et al. 2020).

Akillestendinopati rammer ca. 9 % af fritidsløbere og op til 5 % af professionelle atleter, og denne tilstand kan afslutte karrieren(Lysholm et al., 1987). Forekomsten af akillestendinopati i den voksne befolkning i almen praksis er 2,35 pr. 1000, og i 35 % af tilfældene er der registreret en sammenhæng med sportsaktivitet(de Jonge et al, 2011).

Achillestendinopati er en tilstand, der resulterer i tab af normal kollagenarkitektur, som erstattes af amorft, mucinøst materiale, hypercellularitet og øget glykosaminoglykaner og neovaskularisering(Cook et al. 2009). Senen kan være påvirket i midten af dens substans, typisk 2 til 6 cm fra indsætningspunktet, eller ved selve indsætningspunktet.

Patomekanisme

Den høje prævalens blandt løbere peger på mekanisk overbelastning som en vigtig ætiologisk faktor. De vigtigste risikofaktorer er høj alder, mandligt køn, højt kropsmasseindeks, hyperkolesterolæmi og tilstedeværelsen af genetiske varianter af gener, der er relateret til kollagenmekanismer. De postulerede intrinsiske ætiologiske faktorer omfatter senevaskularitet, svaghed samt manglende fleksibilitet i gastrocnemius-soleus-komplekset, pes cavus og lateral ankelinstabilitet(Van Der Vlist et al.). 2019).

Mekanisk overbelastning resulterer i betændelse, selv om betændelsen ikke er en typisk fuldbyrdet betændelse(Anderson et al. 2010). Tenocytterne producerer inflammatoriske mediatorer som Substance P og Prostaglandin E2. Det peritendinøse område bliver fyldt med fibrinøst ekssudat (opfattes som crepitus) og danner sammenvoksninger. Ubalancen mellem matrixdegeneration og -syntese fører til intratendinøse forandringer. De fire hjørnesten i histopatologien er cellulær aktivering/forøgelse af antallet af celler, forøgelse af grundsubstansen, kollagen uorden og neovaskularisering(Alfredson et al. 2007).

Der er også tegn på neurogen inflammation ved tilstedeværelse af neuropeptider som Substance P og calcitonin-genrelaterede peptider. Den neurale bane kan være forbundet med neovaskularisering. Biopsier har vist, at nerver er tæt forbundet med neovaskularisering i områder med tendinose(Bjur et al. 2005).

Smertemekanismerne ved tendinopati er ikke entydige, men man mener, at de involverer lokal nociception medieret af ændringer i tenocytterne(Rio et al. 2014). Ætiologien bag kronisk tendinopati er kompleks og multifaktoriel. Den nuværende forståelse er ubalancen mellem de belastningskrav, der stilles til senen, og dens evne til at omdanne sig(Cook et al. 2009).

Kursus til dig

Genoptræning ved forstuvning i ankelleddet

13 akkrediteringspoint

13 timer

Se kursus - € 449

Klinisk præsentation og undersøgelse

Den mest almindelige gruppe med ikke-insertionel akillestendinopati er atleter, især mellem- og langdistanceløbere. Et almindeligt symptom er morgenstivhed eller stivhed efter en periode med inaktivitet. Efterhånden som tilstanden udvikler sig, kan der opstå smerter ved selv mindre anstrengelser og forstyrre dagligdagens aktiviteter. I alvorlige tilfælde fortsætter smerten i hvile. I den akutte fase er senen diffust hævet og ødematøs, og ømheden er normalt størst 2-6 cm proksimalt for seneindføringen. En øm knudeformet hævelse kan være til stede i kroniske tilfælde.

Der er flere årsager til smerter i akillessenen, som det fremgår af figuren nedenfor:

Klinisk præsentation af akillestendinopati

For yderligere information om differentialdiagnosen af akillestendinopati, se videoen nedenfor:

Patienten undersøges stående og liggende med blotlagte ben fra knæet og ned. Foden og hælen skal undersøges for fejlstilling, deformitet, tydelig asymmetri, senestørrelse, lokal fortykkelse og tidligere ar. Senens ekskursion undersøges for at bestemme senens stramhed. En hævelse i senen på grund af ren tendinopati vil bevæge sig med senen ved bevægelse af anklen, omvendt vil en hævelse i paratenonen ikke bevæge sig(Arc-test). Mellemstor achillestendinopati

I Royal London Hospitals test indikerer en hævelse, der er mest smertefuld, når anklen er i maksimal dorsifleksion, tendinopati. Maffulli et al. (2003) undersøgte sensitivitet og specificitet af palpation, painful arc test og Royal London Hospital test i 2003 og fandt, at alle tre tests havde god interobservatør-aftale.

En senere undersøgelse af Hutchinson et al. (2013), som undersøgte ti kliniske tests, fandt, at kun to tests, lokalisering af smerte og smerte ved palpation, er de mest pålidelige og nøjagtige En oversigt over diagnostiske tests for akillestendinopati i midterpartiet er beskrevet i videoen nedenfor:

Billeddannelse

Billeddannelsesteknikker omfatter ultralyd og magnetisk resonans (MRI)-scanning. Ultralyd kan være nyttigt med power Doppler-sonografi, da akillestendinopati synes at være relateret til områder med neovaskularisering. Flere undersøgelser har vist samme eller bedre nøjagtighed med ultralyd sammenlignet med MR-scanninger i forbindelse med opsporing af tendinopati(Khan et al. 2003). Fordelen ved ultralyd i forhold til andre billedmodaliteter er dens interaktive evne og omkostningseffektivitet.

Behandling

Generelt bør ikke-operativ behandling gennemføres i mindst seks måneder, før man overvejer operation.

Træningsinterventioner

Træningsbaserede behandlinger, der genopretter senens belastningskapacitet, er blevet det primære behandlingsredskab til behandling af akillestendinopati og anbefales i systematiske undersøgelser og retningslinjer for klinisk praksis(Malliaras et al. 2013).

Excentrisk træning har vist sig at være den mest effektive behandling af ikke-insertionel akillestendinopati. Den specifikke træningsform varierer fra forsøg til forsøg, men hovedformålet er at give en stærk, kontrolleret, mekanisk kraft til akillessenen. Det sker som regel gennem excentrisk muskelaktivitet, f.eks. når man sætter hælen ned over et trin. Efterhånden som patientens tolerance over for øvelsen forbedres, kan belastningen gradvist øges. I Alfredsons protokol, som er den mest anvendte ikke-operative behandlingsmetode, udføres øvelser i tre sæt med 15 gentagelser, to gange om dagen, i 12 uger(Scott et al. 2011). Alfredson Rehab-protokollen for akillestendinopati er beskrevet nedenfor.

Andre træningsprotokoller, som f.eks. excentrisk-koncentrisk, overgang til excentrisk og excentrisk-koncentrisk og tung-langsom modstandstræning, er blevet beskrevet med lignende succes(Beyer et al. 2015).

En systematisk gennemgang af træningsrespons (dvs. tilpasningsresultater som senestivhed) i raske akilles- og patellarsener konkluderede, at belastningsintensiteten er en afgørende faktor for senevævets tilpasning til belastningen, og at typen af sammentrækning (f.eks. excentrisk eller koncentrisk) ikke påvirkede tilpasningen(Bohm et al.). 2015).

Der er også tegn på, at længerevarende sammentrækninger med samme intensitet resulterer i større tilpasning af akillessenen, sandsynligvis fordi der sker en tidsafhængig overførsel af ekstern belastning til senens cytoskelet og celler(Bohm et al. 2014).

Generelt tyder den overordnede tendens på en positiv effekt af progressiv belastning uden rapporterede alvorlige bivirkninger.

Fra et praktisk synspunkt er det vigtigt at matche øvelsestype og progression ud fra det individuelle niveau af smerte og vævsirritation. Da stræk-forkort-cyklusøvelser, der lagrer og frigiver energi i senen, anses for at være en høj belastning for patienterne, skal disse aktiviteter også trænes. Sancho et al. (2019) foreslog følgende hopping-program:

Begrænsninger af øvelser

På trods af at motion anbefales som førstevalgsbehandling, er fordelene ved motion varierende og inkonsekvente. Et longitudinelt studie viste, at 60% havde fortsatte smerter og handicap efter 5 år på trods af træningsinterventioner, og 48% søgte yderligere behandling, herunder injektioner og kirurgi(van der Plas et al. 2012).

En mulig årsag til de forskellige resultater af træning for akillestendinopati er dårlig viden om, hvorvidt træningsparametre (dvs. forskellige træningsdoser) påvirker resultatet. Der er grund til at undersøge træningsdosisresponsen ved akillestendinopati. Viden om, hvorvidt visse træningsparametre forbedrer resultaterne af behandlingen af akillestendinopati, vil hjælpe med at udvikle mere effektive træningstilgange(Malliaras et al. 2016)

Mange parametre kan påvirkes i træningsrecepten, herunder belastningsintensitet (f.eks. repetitionsmaksimum [RM], maksimal frivillig sammentrækning), volumen (repetitioner og sæt) og tid under spænding pr. sammentrækning. Det er dog vigtigt at erkende, at det endnu ikke er blevet undersøgt, om disse parametre, der er vigtige for senetilpasning, såsom belastningsintensitet og varighed af sammentrækning (eller tid under spænding), har en positiv indflydelse på smerte og funktion hos patienter med akillestendinopati.

ESWT (ekstrakorporal chokbølgebehandling)

Dette er andenvalgsbehandlingen ved kronisk akillestendinopati. RCT-studiet, der sammenlignede ESWT med excentrisk træning, viste gunstige resultater, hvor 60 % af patienterne viste forbedring med et lignende resultat som excentrisk træning, og begge grupper var bedre end "vent og se"-gruppen(Rompe et al. 2007).

Rompe et al. (2007) viste, at excentrisk styrketræning plus gentagen lavenergi-chokbølgeterapi var bedre end excentrisk styrketræning alene. EWST udføres normalt tre gange med en uges mellemrum, 2000 impulser med et tryk på 2,5 bar og en frekvens på otte impulser pr. sekund i et område med maksimal ømhed i et omkredsmønster. Den kliniske respons på chokbølger er forbundet med to aspekter, det ene er vævsheling med et øget niveau af vævshelingsfaktorer, og det andet er modulering af smertetransmission ved selektiv dysfunktion af sensoriske umyeliniserede nervefibre, enten direkte eller gennem neuropeptider (Chen et al. 2004).

Lokal anvendelse af glyceryltrinitrat

I et RCT viste det sig, at topisk glyceryltrinitrat var effektivt, og at fordelene varede ved i mere end tre år(Paoloni et al. 2004), men Kane et al. (2008) fandt ikke nogen signifikant overlegenhed i resultaterne for de patienter, der fik påsat plaster, sammenlignet med kontrolgruppen med hensyn til smerte og handicap efter seks måneder. Der blev ikke fundet nogen histologisk forskel i neovaskularisering, kollagensyntese eller stimulerede fibroblaster fra de to grupper, der blev opereret(Kane et al. 2008).

Konklusion

Kronisk akillestendinopati er en smertefuld, kronisk og invaliderende tilstand, som rammer både idrætsfolk og stillesiddende personer. De fleste patienter med akillestendinopati kan behandles ikke-operativt. Progressive belastningsprogrammer ser ud til at være den mest succesfulde evidensbaserede behandling med supplementer som ESWT hos visse personer.