Den konkav-konvekse regel af Freddy Kaltenborn undervises på mange fysioterapeutskoler i hele verden, og der er stor sandsynlighed for, at du også har lært den. Men holder konceptet til tidens tand og evidens, eller er det fejlbehæftet som mange andre koncepter?
Reglen i en nøddeskal
Kaltenborns konkav-konvekse regel fortæller os, hvilken del af ledkapslen der belastes, når vi bevæger en tilstødende ledpartner:
Når en konveks ledflade bevæger sig, sker rulningen og glidningen i modsat retning.
Når en konkav ledflade bevæger sig, sker rulningen og glidningen i samme retning.
Du kan se en video i øverste højre hjørne, hvor vi gennemgår konceptet mere detaljeret.
Kaltenborn brugte denne viden om artrokinematik til at bestemme den passende retning for det translatoriske glid for at afgøre, hvilken del af ledkapslen der skulle mobiliseres. Men er det virkelig så enkelt?
Sker rulning og glidning i et led i henhold til reglen?
Bayens et al. (2000) undersøgte ledkinematikken i glenohumeralleddet i den sene forberedelsesfase af et kast, og de fandt ud af, at glenohumeralleddet ikke fungerer som et kugleled. I deres undersøgelse translaterede humerushovedet faktisk bagud i den sene spændingsfase - i modsætning til, hvad vi ville forvente. Der er flere beviser på, at rulning og glidning i et led ikke ser ud til at følge Kaltenborn-reglen: Scarvell et al. (2019) fandt, at knæfleksion faktisk var forbundet med en bagudrettet translation af lårbenskondylerne - i modsætning til, hvad vi ville forvente ud fra Kaltenborn-reglen. Det samme gælder for en anden undersøgelse af Bayens et al. (2006), hvor de fandt en posterior translation af det radiale hoved under supination i det proksimale radio-ulnare led, mens den konvekse-konkave regel forudsiger anterior glidning af det radiale hoved. Hvordan kan disse resultater forklares?
Schomacher (2009) hævder, at vi ikke må glemme, at overarmsknoglen ruller bagud i den sene kastefase, hvilket naturligvis vil flytte overarmsknoglen bagud. Nettotranslationen af humerushovedet i denne undersøgelse er kun nogle få millimeter. For at sætte det i perspektiv kan man se på et humerushoved i voksenstørrelse med en omkreds på 16 cm. En bevægelse på 90° af GH-leddets abduktion, der udelukkende skyldes en rullebevægelse (uden samtidig anterior glidning på ledfladen), ville teoretisk set få humerushovedet til at rulle ca. 4 cm væk fra glenoid. Det er klart, at der skal ske en betydelig, samtidig anterior glidning af overarmshovedet, og det faktum, at overarmshovedet kun bevæger sig et par millimeter, er bevis på en betydelig glidning. Så på trods af Bayens' resultater er der ingen modstrid med Kaltenborn-reglen. For virkelig at kunne sige noget om rulning og glidning er vi nødt til at skelne mellem bevægelsen af humerushovedets centrum og bevægelsen af ledfladerne, for eksempel med dynamiske røntgenbilleder.
Fortæller reglen os, i hvilken retning vi skal mobilisere?
Lad os se på en undersøgelse af Johnson et al. (2007), som brugte den konkav-konvekse regel til at øge det eksterne bevægelsesudslag hos patienter med frosne skuldre:
Baseret på Kaltenborns konkav-konvekse regel argumenterede forfatterne for, at ved ekstern rotation af glenohumeralleddet vil den konvekse del (overarmsknoglens hoved) glide anteriort, mens den vil rulle posteriort på den konkave del (i dette tilfælde glenoid) - svarende til den begrundelse, vi har for apprehension-testen.
Så Johnson og hans kolleger ræsonnerede, at de - ifølge Kaltenborn-reglen - var nødt til at udføre posteriore til anteriore glidebevægelser for at øge den eksterne rotation. Så den ene gruppe udførte PA-glidninger, mens kontrolgruppen udførte ledglidninger fra anterior til posterior, altså AP-glidninger. Resultaterne var overraskende, da PA-interventionsgruppen forbedrede den eksterne rotation med kun 3 grader, mens AP-kontrolgruppen forbedrede den eksterne rotations-ROM med 31,3°.
Selvom PA-gruppen mobiliserede i henhold til Kaltenborn-reglen, var den posteriort rettede ledmobiliseringsteknik mere effektiv end en anteriort rettet mobiliseringsteknik til at forbedre ROM i udadrotation hos personer med adhæsiv kapsulitis. Begge grupper oplevede et markant fald i smerter.
Vores holdning til denne undersøgelse er først og fremmest, at vi undrer os over, om udadrotation snarere er en spinbevægelse i leddet end en egentlig rulle- og glidebevægelse. Vi ville hellere forvente en ren rulning og glidning i vandret abduktion. For det andet påpeger Neuman (2012), at den konvekse-konkave regel aldrig var beregnet til at bestemme retningen af et manuelt glid, der anvendes på et led, som bedst ville øge en målrettet bevægelse. Reglen beskriver blot det artrokinematiske mønster, der minimerer den iboende vandring af midten af det konvekse element i rullens retning.
Den konvekse-konkave regel var aldrig beregnet til at bestemme retningen af et manuelt glid, men beskriver blot, hvordan de 2 ledpartnere bevæger sig
Fysioterapeuter skal ikke mobilisere et patologisk led efter en regel, men behandle patologiske kliniske fund, som er korreleret med patientens klager. Neuman argumenterer for, at den kapselstramning, der er forbundet med patienternes patologi, måske fik overarmshovedet til at migrere til en mere anterior hvileposition end normalt i forhold til glenoid. Brugen af en posterior glider kan have strakt dele af kapslen, så humerushovedet kunne være mere centreret i forhold til glenoid. Denne nye position kan til gengæld have aflastet den forreste kapsel delvist og dermed givet mulighed for større udadrotation. Uden objektive data om, hvilken del af kapslen der var mest begrænset, og overarmshovedets position ved starten og slutningen af bevægelsesområdet, er dette scenarie ren spekulation, og andre er mulige.
Spørgsmålet er: Kan vi overhovedet påvirke en ledkapsel i betragtning af, at ledmobilisering kun sker i tåfasen, når vi kigger på kollagenets stress-tøjningskurve?
Vi kan måske skabe en lille smule krybning, hvis vi holder mobiliseringerne ved end-range, men som ofte med manuel terapi er effekten sandsynligvis neurofysiologisk. Det kan også forklare, hvorfor det sandsynligvis er mindre relevant, hvilken del af en bestemt kapsel der er stresset.
Er Kaltenborn-reglen bare fejlfortolket?
Appen til manuel terapi (iOS og Android)
HUNDREDVIS AF OMT-TEKNIKKER I DIN LOMME...
Okay, lad os opsummere det: Er Kaltenborns konkav-konvekse regel fejlbehæftet eller blot fejlfortolket? Nej, det beskriver stadig artrokinematisk bevægelse i form af rolle og glid i et led. Kan den bruges til at bestemme, i hvilken retning vi skal mobilisere for at forbedre en specifik osteokinematisk bevægelse? Sandsynligvis i mindre grad. Reglen kan være et udgangspunkt, men for hver patient skal vi vurdere begrænsninger i bevægelsesudslag og rulle- og glidebevægelser individuelt og dermed holde den lave pålidelighed for øje. I betragtning af evidensen for arbejdsmekanismerne i manuel terapi kan det være irrelevant, hvilken del af en ledkapsel vi belaster, da det sandsynligvis ikke er muligt at strække en kapsel, og virkningerne på smerte og øget bevægelsesomfang sandsynligvis opnås gennem denne neurofysiologiske mekanisme.
Referencer
Schomacher J. Den konvekse-konkave regel og løftestangsloven. Manuel terapi. 2009 okt;14(5):579.
