Omkring talocrural-leddet; enten mere lateralt eller mere medialt

Patientens profil

• Tidligere ankeldistorsion (inversionstraume 85 %)
• Atlet
• Udbredelse 20-40% efter akut forvrængning
• Kvinde > mand
• Ung > voksen

Patofysiologi

Udløser

• Tilbagevendende ankelforvrængning
• Dårligt behandlet ankelinversionstraume

Årsag

• Mekanisk ustabilitet: Ligamentøs slaphed, knogleabnormaliteter i tibiotarsalkomplekset, begrænset ROM i dorsifleksion
• Funktionel ustabilitet
  • Muskulær svækkelse: Golgi-seneapparat, muskelspindel;
  • Nedsat ledfunktion: neuromuskulær spindel, Ruffini-receptorer, Pacini-legemer, kronisk synovitis
• Tilbagevendende forvrængning: Udvikles på grund af mekanisk og/eller funktionel ustabilitet

Smerte-mekanismer

• Perifer mekanisk nociceptiv: lokaliseret smerte, belastningsafhængig, on/off-adfærd, ROM-begrænsning i én retning
• Perifer neurogen: Tab af styrke og funktion, følelse af ustabilitet
• Output: Balanceproblemer, "giver efter", begrænsning af ROM, hævelse

Vævsmekanismer

Vævshelingens mekanismer overgår vævshelingens faser. Ustabilitet på grund af mekaniske eller funktionelle årsager. Tilbagevendende forvrængningstraumer kan sætte gang i vævets helingsmekanismer igen og igen, hvilket fører til ustabilitet og øget smerte.

Kursus

God prognose ved konservativ behandling i seks uger ved funktionel instabilitet, prognosen bliver stadig dårligere ved mekanisk instabilitet, m. peroneus-svaghed eller proprioceptive udfald, dårlig langtidsprognose uden behandling.

Historie

Historie med flere ankelforvridninger: ofte inversionstraumer. Lang historie (måneder - 1 år). Har fået behandling(er), herunder fysioterapi

• Lokaliseret smerte
• Kedelig til stikkende
• Dyb
• Stiv
• Hævelse
• Ustabilitet
• "At give plads"
• Tab af styrke/funktion
• Proprioceptive vanskeligheder

Fysisk undersøgelse

Inspektion og palpering
Gangændringer, vægtforskydning, fejlstilling under vægtbæring, valgus-/varus-deformitet afhængigt af medial eller lateral skade, mulig hævelse

Aktiv undersøgelse
Styrke: fibularis longus/brevis, gluteus medius; begrænset dorsifleksion AROM

Funktionel vurdering
Stå på et ben, hoppe, springe, sportsspecifikke bevægelser, step up/down, mini-squat

Særlig testning

Neurologisk
Sensoriske og motoriske forstyrrelser mulige

Passiv undersøgelse
Begrænset dorsifleksion PROM, subtalar/talocrural/tibiofibulær hypermobilitet

Yderligere testning
SLR med differentiering for n. peroneus/tibialis kan være positiv. Vurder altid i ankelforvrængning

Differentiel diagnose

• Generelt
  1. Fraktur: talus, fibula, tibia, tarsalknogler
  2. Brud på ledbånd
  3. Tarsal forvridning
  4. Brud på syndesmosen
  5. Osteochondral læsion
  6. Subkondral skade
  7. Dyb venetrombose
• Funktionel ustabilitet
  1. CRPS
  2. Skader på sener
  3. Gigt
  4. Osteofytter, bruskskader
  5. Sinus tarsi-syndromet
  6. Impingement i blødt væv

Strategi

Konservativ frem for kirurgisk. Patientuddannelse. Manuel terapi. Optagelse. Genvinde balance og tilpasning. Funktionel træning. Sportsspecifikke øvelser.

Interventioner

Patientuddannelse: Prognose, årsag og kilde til problemet

Manuel terapi: Passive mobiliseringer grad III i dorsifleksion, mobs/manip af fibula

Bånd/bøjle: Stabiliser svangen i begyndelsen og især under aktiviteter

Tilpasning: Træn proprioception, intrinsisk fodmuskeltræning

Balance: Postural kontrol; skift støtteflade, visuel kontrol

Funktionel/sportsspecifik træning

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Kronisk ankelinstabilitet: biomekanik og patomekanik ved ledbåndsskader og tilknyttede læsioner. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Akut og kronisk lateral ankelinstabilitet hos atleter. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Effekter af ledmobilisering på kronisk ankelinstabilitet: et randomiseret, kontrolleret forsøg. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Udvikling af en ny aktivitetsscore til evaluering af ankelinstabilitet. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Funktionel anatomi, patomekanik og patofysiologi ved lateral ankelinstabilitet. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Kronisk ankelinstabilitet: udvikling af modellen. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Medial ankelinstabilitet: et eksplorativt, prospektivt studie af 52 tilfælde. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Ledmobilisering forbedrer den spatiotemporale posturale kontrol og bevægeligheden hos personer med kronisk ankelinstabilitet. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Kronisk ankelinstabilitet i sport - en gennemgang for sportslæger. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Effekten af et proprioceptivt træningsprogram med balancebræt til forebyggelse af ankelforstuvninger: et prospektivt kontrolleret forsøg. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.