Ofte over insertion (senens midtparti 2-6 cm)

Direkte vedhæftning/knogleovergang

Patientens profil

• Udbredt i alle grupper
• Hovedsageligt løbende befolkning

Patofysiologi

Ifølge en undersøgelse af Soslowsky et al. (2002) fører en kombination af trækbelastning og ekstrinsisk kompression til den største skade i sener. Intensiv belastning af sener resulterer i en netto nedbrydning af kollagen i op til 36 timer (Magnussen et al. 2010). Denne intense belastning omfatter høje og hurtige belastningsaktiviteter. For lidt hvile kan føre til irreversible degenerative forandringer i senen.
En patologisk sene har en bedre struktur end en normal sene (Docking & Cook al. 2015). Det betyder, at vi kan belaste disse sener, fordi vi har masser af godt væv. Det er ikke nødvendigt at behandle senepatologi, fordi vi alligevel ikke kan ændre strukturen i den patologiske del. Af denne grund fandt Docking og kolleger på citatet "Treat the donut, not the hole" - med andre ord, fokuser på den sunde struktur og ikke den patologiske del.

Kursus

Intermitterende smerte, afhængig af belastning; smerten kan spontant reduceres under aktivitet og øges efter; stivhed i senen efter længere tids immobilisering (f.eks. siddende).
Positive resultater efter et belastningsprogram kan forventes efter ca. 3 måneder, selvom genoptræning kan vare >1 år i kroniske tilfælde.

Historie

• Meget lokaliseret smerte (patienten kan angive smerteregionen med 1-2 fingre)
• Hallmark-tegn: Stivhed om morgenen
• Inspektion: Muskelsvind i læggene
• Begyndelse relateret til ændringer i træningsbelastning (især aktiviteter med høj og hurtig belastning)
• Smerte maksimalt 24 timer efter SSC-aktiviteter
• Proportionalt forhold mellem smerte og belastning

Fysisk undersøgelse

Inspektion/Palpation

• Muligvis synlig fortykkelse af senen eller seneoverfladen;
• Muskelsvind i den berørte læg
• Smerter ved palpering af senen (Midportion: 2-3 cm over hælbenets indføring, ved indføringen: Overgang mellem knogle og sene)
• PROM: Overdreven såvel som reduceret dorsifleksionsbevægelse kan være en medvirkende risikofaktor

Aktiv eksamen

• Proportionalt forhold mellem smerte og belastning: f.eks. lægmuskeløvelser < lægmuskeløvelser på ét ben med hastighed < hopping < hopping på ét ben
• Styrke/udholdenhed i læggene med maksimal enkeltbenstest af læggene
• Hoppe: Vurder smerte og kvalitet (jo mindre jordkontakt, jo bedre) og fejl (knæbøjning, hælslag).

Særlig testning 

Differentiel diagnose

• Akillesseneruptur: Thomson Test
• Paratenonitis: Crepitus, overdreven hævelse, smerter under enhver bevægelse (selv ubelastet), knuden bevæger sig ikke ved Arc Test
• Sural nerve neuropati: Diffus lateral akilles- eller hælsmerte, brændende kvalitet, paræstesier, udstråling til lateral side af foden, positiv Straight Leg Raise Test med ankel i dorsifleksion og inversion
• Bageste impingement: Smerteprovokation med maksimal passiv plantarfleksion
• Plantaris tendinopati: Mediale smerter, MR-bekræftelse nødvendig
• Tilbehør/lav soleus: Kompartmentsymptomlignende syndromer (f.eks. smerter ved løb, der aftager direkte ved stop), MR-bekræftelse nødvendig

1) Reduktion af smerter

• Reducer/undgå SSC-aktiviteter, der fører til smerter > 24 timer efter aktiviteten
• Undgå at strække eller gnide den irriterede sene
• Undgå flade sko eller undlad at gå med sko ved insertionel akillestendinopati
• Overvej Ibuprofen i en begrænset periode
• Prøv isometriske Calf Raises 4x 45 sekunder med 2 minutters hvile mellem sættene og mindst 70 % af den maksimale frivillige sammentrækning.
• Overvej hælkiler til insertionel akillestendinopati

2) Langsom og tung styrketræning

• Ingen beviser for overlegenhed af isometrisk, koncentrisk eller excentrisk træning
• Frekvens: 2-3 gange om ugen
• Rep-område: 6-15 gentagelser
• Smerte: Tolerabel smerte tilladt, hvis den lægger sig efter 24 timer
• Kadencen: 3-0-3 (brug evt. metronom)

3) SSC-træning / Øvelser i energilagring og frigivelse

• Indgangsniveau: Smerte <3/10 NRS, 20DL humle irriterer ikke(Sancho et al. 2020)

1. Barry, N.N. og J.L. McGuire, Overbrugssyndromer hos voksne atleter. Rheum Dis Clin North Am, 1996. 22(3): p. 515-30.
2. Carcia, C.R., et al., Achillessmerter, stivhed og nedsat muskelkraft: Akillessenebetændelse. J Orthop Sports Phys Ther, 2010. 40(9): s. A1-26.
3. Rosso, C., Evidenzbasierte Therapie der Achillessehnen-Tendinopathie und -Ruptur, P. Vavken, Editor. 2012, SportOrthoTrauma. s. 250-257.
4. Böhni, U., Seiten aus dem Handbuch Manuelle Medizin. S.12-15, Theorie des Reizsummenprinzip am WDR-Neuron (Ikeda 2003, Sandkühler 2003). 28.10.2011, Thieme Verlag.
5. Alfredson, H. og R. Lorentzon, Kronisk akillestendinose: anbefalinger til behandling og forebyggelse. Sports Med, 2000. 29(2): p. 135-46.
6. Kvist, M., Akillesseneskader hos idrætsudøvere. Sports Med, 1994. 18(3): p. 173-201.
7. Alfredson, H., et al., Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med, 1998. 26(3): p. 360-6.
8. van der Plas, A., et al, A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 2012. 46(3): p. 214-8.