Karpaltunnelsyndrom

Dette er en reblog fra Sian Smale's og Alicia Rayner's blog: Rayner & Smale - Blog om fysioterapi. Deler viden og opmuntrer til vækst.

Under mine praktikophold kæmpede jeg altid med at skelne mellem karpaltunnelsyndrom og thorakalt outlet-syndrom eller andre perifere nerveafklemninger.
Dette blogindlæg dissekerer CTS og fortæller dig alt, hvad du har brug for at vide, fra anatomi til kliniske træk, differentialdiagnoser til behandlingsmuligheder!

Karpaltunnelsyndrom

Vi har været i gang med at tale om nerveskader som cervikal radikulopati og thorakalt outlet-syndrom, og tidligere har Alicia skrevet om de perifere nerver ulnaris og radialis. Det virker passende og afsluttende, at vi diskuterer medianusindklemning og den mest almindelige indklemningsneuropati af dem alle, karpaltunnelsyndrom (CTS).

Især fordi både cervikal radikulopati og thorakalt outlet-syndrom har smertereferralmønstre, der kan nå så langt som til hånden, er det altafgørende for en vellykket vurdering at kende de forskellige kendetegn ved hver tilstand. Formålet med denne blog er derfor at give et overblik over CTS med fokus på klinisk præsentation med det formål at supplere tidligere blogs om cervikal radikulopati og thorakalt outlet-syndrom.

Nerveskader og normal bevægelse

Entrapment neuropati er i litteraturen blevet defineret som en "isoleret perifer nerveskade, der opstår på specifikke steder, hvor en nerve er mekanisk indsnævret i en fibrøs eller fibro-osseøs tunnel eller deformeret af et fibrøst bånd" (England, 1999). Entrapment-neuropatier er en "trykfremkaldt skade forårsaget af anatomiske strukturer eller patologiske processer" (Toussaint, Perry, Pisansky & Anderson, 2010). Hvor de perifere nerver kan blive udsat for kompression, spænding/stræk, friktion eller en kombination heraf (Pratt., 2005).

For at et nervesystem kan fungere normalt, skal det kunne udføre tre primære funktioner: modstå spændinger, glide i sin beholder og være komprimerbart. Nerver strækker sig ikke bare. Deres bevægelse er en kombination af glidning, kompression, forlængelse, konvergens og bøjning.... Hvert lag af nerven har en separat rolle i hver af disse funktioner.

• Der opstår spændinger i perineum af nerven. Nerverne kan holde til en forlængelse på 8-22 %, før de svigter, og den venøse blodgennemstrømning bliver begrænset ved 8 % og okkluderet ved 15 %. Så det er ikke en god idé at strække nerverne.
• Glidning er en anden bevægelse, der sker i mesoneurum, og som gør det muligt at løsne spændinger.
• Kompressionen sker i epineuriet og kan holde til 30-50 mmhg, før vævet svigter (Shacklock, 2005).

Nerverne er særligt følsomme over for iskæmi. Når iskæmiske forandringer skyldes akut kompression, er symptomerne reversible. Men når der opstår kronisk ødem, kan det føre til ardannelse og irreversible forandringer i nerven.

Karpaltunnelsyndrom

Karpaltunnelsyndrom er, som navnet antyder, et syndrom eller en klynge af symptomer, der er relateret til patologi i karpaltunnelen. Kendetegnene for CTS er smerter, paræstesi og tab af motorisk kontrol i medianusnervens fordeling. Det omfatter smerter, snurren og følelsesløshed i de tre første fingre, men ikke i håndfladen, svaghed i tommelfingeren, tab af grebsstyrke og varierende grader af funktionstab. Symptomer over håndleddet eller symptomer, der involverer hele hånden, er ualmindelige og tyder på en nervelæsion proksimalt for karpaltunnelen (Toussaint, Perry, Pisansky & Anderson, 2010). Karpaltunnelsyndrom (CTS) eller afklemning af medianusnerven ved håndleddet er den mest almindelige afklemningsneuropati i overkroppen og udgør op til 90 % af alle neuropatier (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

Udbredelsen af karpaltunnelsyndrom (CTS) rapporteres i litteraturen til at være mellem 3 % i den generelle befolkning og mellem 5-15 % i erhverv, der involverer gentagne og kraftfulde håndopgaver (Coppieters & Butler, 2008; Nee & Fields, 2010).

CTS blev ikke anerkendt før 1941 (Arle, 2000), og det var senere omkring 1959, at Phalen promoverede den kirurgiske behandling af dette problem. Siden da har der været omfattende forskning i tilstanden, især på grund af dens udbredelse og de dermed forbundne medicinske omkostninger, men der er ikke noget fast kriterium for diagnosen.

Klinisk anatomi

CTS var den første tilstand, jeg undersøgte under min kandidatuddannelse, og efter at have lært mere om indkapslingsneuropatier voksede min nysgerrighed over for neurogene smerter, neuropatier og neurodynamiske behandlinger. Det, jeg indså, var, at en god forståelse af anatomi og indfangningspunkter i forbindelse med disse tilstande i høj grad kan hjælpe med den kliniske diagnose.

• Medianusnerven udspringer fra de mediale og laterale tråde i plexus brachialis (C6-T1).
• Den afgiver ikke motoriske grene, før den når underarmen.
• I underarmen forsyner medianusnerven:
  • Gruppen af flexor/pronator-muskler - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus og flexor digitorum superficialis - ikke flexor carpi ulnaris.
  • Den leverer ledgrene til albuen og det proksimale radio-ulna-led og har ikke en sensorisk fordeling i underarmen.
• Ved albuen, cirka 2 til 5 cm under den mediale epikondyl, afgiver medianusnerven en motorisk gren kaldet Nervus interosseus anterior som innerverer den radiale halvdel af flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus og pronator quadratus-musklerne
• Medianusnerven fortsætter gennem underarmen, og før den passerer gennem karpaltunnelen, afgiver medianusnerven en sensorisk palmar gren, der innerverer den centrale del af håndfladen.
• Medianusnerven går derefter gennem karpaltunnelen under flexor retinaculum og har motoriske og sensoriske grene, der innerverer abductor pollicis brevis, opponens pollicis, den overfladiske del af flexor pollicis brevis og første og anden lumbricale, og sensoriske grene, der innerverer den palmara overflade af de laterale tre og en halv fingre (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Specifikt for medianusnerven beskriver denne liste de mulige punkter, hvor der kan opstå en klemme:

• Brachialis-musklen,
• Struttens ledbånd,
• Bicipital aponeurose,
• Mellem hovederne på pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis og
• Hos nogle mennesker mellem det accessoriske hoved af flexor pollicis longus.

Det er derfor vigtigt at tænke på meget mere end blot håndleddet. Der er andre årsager til CTS, som ikke skyldes entrapment, men snarere kompression på grund af medicinske tilstande (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Årsager til CTS

Populationen af mennesker med CTS kan variere betydeligt. Mulig ætiologi omfatter repetitivt arbejde med hånd og håndled, alder, fedme, graviditet, diabetes mellitus, nyresygdom, skjoldbruskkirtelsygdom, akromegali, traume, reumatoid artritis og slidgigt (Oktayoglu, et al., 2015). Årsagerne til afklemning af medianusnerven har i forskningen vist sig at være opdelt i disse 8 hovedkategorier (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, s. 270):

• Neuropatiske tilstande
• Inflammatoriske tilstande
• Metaboliske tilstande
• Posttraumatiske tilstande
• Ændret væskebalance
• Ændret anatomi
• Øget indhold i kanalen
• Gentagne håndopgaver
• Eksternt tryk

Det er tidligere dokumenteret (Tekin, et al., 2015), at der er en stærk sammenhæng mellem forekomsten af karpaltunnelsyndrom (CTS) og diabetes mellitus. I diabetespopulationen var der en højere forekomst af synovialødem, vaskulær proliferation og fortykkelse af vaskulære vægge. Diabetes mellitus er dog måske ikke den eneste endokrine og/eller metaboliske lidelse, der øger forekomsten af CTS.

Hypothyroidisme er en metabolisk tilstand, der opstår, når skjoldbruskkirtlen ikke udskiller nok skjoldbruskkirtelhormoner. "De primære hormoner, der produceres af skjoldbruskkirtlen, er thyroxin, triodothyron og calcitonin." (Goodman, 2009, s. 465). Et af de vigtigste symptomer på hypothyroidisme er ophobning af mucopollysaccharider og proteiner i vævet, hvilket forårsager ødemer. Dette ødem er den resulterende årsag til kompression af medianusnerven i karpaltunnelen, som resulterer i, at CTS udvikler sig hos mennesker med hypothyroidisme.

Akromegali er en anden overvejelse og en tilstand, der skyldes overdreven udskillelse af væksthormoner fra hypofysen, som resulterer i forstørrelse af hænder og fødder på grund af øget knoglefortykkelse og hypertrofi af blødt væv (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto & Mitchell, 2007).

Dette er blot tre mulige tilstande, der kan resultere i CTS, og som fysioterapeuter vil vi være mest effektive til at behandle nerveskader, der opstår som følge af enten gentagen aktivitet, ydre tryk eller posttraumatiske tilstande. Hvad jeg lærte for nylig, da jeg studerede metaboliske og endokrine sygdomme, er, at det er meget vigtigt at have en solid medicinsk behandling af de andre tilstande, hvis CTS er forårsaget af skjoldbruskkirtelsygdomme, væksthormoner, diabetes osv. Alle disse tilstande fører til ændret væskebalance, ændret struktur i selve kanalen og forskellige grader af inflammation. Sørg for at spørge ind til medicinske tilstande under din subjektive vurdering, og find ud af, om disse tilstande håndteres godt. Hvis ikke, er det mindre sandsynligt, at vi får succes med vores behandling, fordi vi ikke kan ændre disse faktorer med vores fysioterapibehandling.

Kliniske træk ved CTS

Under den subjektive vurdering er det vigtigt at lytte efter følgende træk (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Primær klage over paræstesi eller følelsesløshed i hånden, som involverer de første tre og en halv fingre og neglelejerne og de distale fingre på dorsalsiden.
2. Patienten vil fortælle, at symptomerne er værre om natten.
3. De nævner måske også, at symptomerne kan lindres med kraftige håndrystninger.
4. De kan rapportere om tab af fingerfærdighed, når de skal gribe om genstande og trykke på knapper.

Det er vigtigt at vide, at følgende funktioner er ikke almindelige symptomer på karpaltunnelsyndrom (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Smerter proksimalt i håndleddet (kan forekomme, men er ualmindeligt)
2. Følelsesløshed i hele hånden.
3. Smerter, som ikke involverer de første tre en halv fingre.
4. Tab af følelse i thenar-eminensen eller hele håndfladen.

DIFFERENTIALDIAGNOSE

Fordeling af smerter:
Som tidligere nævnt viser CTS sig ved smerter og P&N i de 3,5 fingre, C6/7-radikulopati viser sig ved smertende smerter gennem den mediale kant af skulderbladet og udstrålende smerter langs nervens fordeling, og thorakalt udløbssyndrom viser sig mere sandsynligt ved milde eller smertende smerter på den ulnare side af underarmen.

P&N og N vil være i samme fordeling som smerterne ved CTS, og det er mere sandsynligt, at de følger C6/7-dermatomet med CR.

Svaghed:

• Ved cervikal radikulopati vil svagheden være myotom.
• Ved CTS vil der være svaghed i tommelfingeren - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, den overfladiske del af flexor pollicis brevis og den første og anden lumbricale.
• Ved TOS er der svaghed og klodsethed i hånden samt atrofi eller udtrætning af den thenare eminece, hvor Adductor pollicis brevis ligger.

Det er lettere at skelnemellem forværrende og lempende faktorer.

• CTS blev tidligere nævnt som natlige symptomer og ved vedvarende bøjning af håndleddet.
• CR er agg med nakkebevægelser og ekstra kompression.
• Ved TOS er der ringe eller ingen ændring i symptomerne ved nakkebevægelser og kompression, i stedet er symptomerne aggressive ved palpation gennem forsiden af nakken over kravebenet.

Palpering er et andet nyttigt undersøgelsesredskab og kræver, at du palperer halshvirvelsøjlen og langs medianusnervens forløb gennem armen og ind i hånden og specifikt ser på de potentielle indfangningspunkter, der er nævnt ovenfor.

Dette er en kort liste over differentierende træk, men glem ikke nytten af AROM- og PROM-test, neurologisk undersøgelse, neurodynamisk undersøgelse og specialtest for cervikal radikulopati(Spurling- og distraktionstest), TOS(Wright-, Adson-, Costoclavicular- og Roos-test ) og CTS (Tinels tegn og Phalens test).

En anden overvejelse i forbindelse med vurderingen er at medtage grebsstyrke, knibtangstyrke og selvrapporterede resultatmål for niveauer af handicap og funktion af ADL. Det er alle gode resultatmål, der ser på virkningen af CTS og ikke kun symptomerne på smerte og paræstesi.

SÆRLIGE TESTS FOR CTS

Særlige tests, der er rapporteret i litteraturen til vurdering af CTS, er Phalen's test og Tinel's tegn.

• Phalen's test beskrives som vedvarende håndledsfleksion i mindst 60 sekunder, hvilket betragtes som positivt, hvis håndledssymptomerne gengives.
• Tinels tegn er gengivelse af smerte eller symptomer efter tre tryk på karpaltunnelen af terapeuten.

Phalen's test har vist sig at have 75 % sensitivitet fra 10 til 91 % og specificitet fra 33-100 %, mens Tinel's tegn har en sensitivitet fra 23-67 % og specificitet fra 55-100 % (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

En af de andre tests, jeg anser for at være afgørende for at diagnosticere CTS, er brugen af neurodynamisk vurdering med en bias på medianusnerven. Hvis du gerne vil læse mere om teorien bag neurodynamiske vurderinger og niveauer for vurdering/behandling, kan du se denne blog.

Cleland og Koppenhaver (2011) definerer en positiv respons som en af følgende: Reproduktion af symptomer, ændring i symptomer med fjern segmentbevægelse eller en forskel mellem lemmerne på >10°. Normale sensoriske reaktioner kan omfatte smerte, brænding, strækning eller prikken i den mediale albue, underarmen eller hånden. De fleste undersøgelser ser på specificitet og sensitivitet ved diagnosticering af cervikal radikulopati, mens kun tre kendte undersøgelser vurderer dette ved karpaltunnelsyndrom. Sensitiviteten af den neurodynamiske test af medianusnerven er blevet rapporteret til mellem 75-82 % (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Brug af medicinsk billeddannelse

Nerveledningsundersøgelser er fortsat den diagnostiske standard på grund af deres evne til at opdage forskellen mellem aksonale og demyeliniserende patologier. En ulempe ved nerveledningsundersøgelser er, at de ikke giver oplysninger om strukturelle abnormiteter i den perifere nerve og derfor skal bruges sammen med U/S og MRI for at forbedre diagnosen (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Ultralyd kan bruges til at registrere nervens tværsnitsareal, hvilket er et pålideligt objektivt mål for sygdommen. Sammenlignet med MR har den en fremragende visualisering af nerver, men er meget afhængig af operatøren.

I de senere år er MR blevet mere og mere involveret i diagnosen, fordi den er nyttig til at opdage sameksisterende patologier, muskeldenerveringsmønstre og nerverodspåvirkning. Når det gælder karpaltunnel specifikt, har MR fire diagnostiske træk:

• Øget signalintensitet af medianusnerven,
• Øget størrelse af medianusnerven på niveau med pisiform,
• Volar bøjning for flexor retinaculum, og
• Udfladning af medianusnerven på niveau med hamatum.

Strategier for behandling

Der er to generelle tilgange til behandling af CTS, konservativ og kirurgisk. Konservative tilgange involverer traditionelt undgåelse af forværrende faktorer, brug af en skinne om dagen eller natten, oral steroidmedicin og lejlighedsvis håndledsmobiliseringsteknikker (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Det er ikke ofte, at artikler diskuterer brugen af neurodynamiske glidende behandlingsteknikker eller øvelser, som er et hovedfokus i den behandling, jeg bruger til denne tilstand.

Ortopædisk fysioterapi af øvre og nedre ekstremiteter

Øg din viden om de 23 mest almindelige ortopædiske patologier på bare 40 timer uden at bruge en formue på CPD-kurser

Få mere at vide

"Neurodynamisk mobilisering, teknikken med neural glidning, er bevægelsesbaseret og forsøger at tage nerven gennem hele det tilgængelige bevægelsesområde, hvilket potentielt påvirker nerven både mekanisk og fysiologisk" (McKeon & Yuncosek., 2008, s. 325). Resultaterne fra dette studie af McKeon og Yuncosek viste, at neurale glideøvelser har en stærk effekt på grebs- og pincetstyrke, smerter og symptomer samt selvrapporterede niveauer af funktionsnedsættelse hos patienter med CTS. Desværre beskriver de ikke sådanne øvelser i dybden. For at forstå disse bevægelser yderligere henviste jeg til Shacklocks bog Clinical Neurodynamics.

SOM BEHANDLING

For at udføre en medianus-slider i standardpositionen skal du placere dig, som om du skal udføre en biased neurodynamisk vurdering af medianus-nerven. For at skifte fra vurdering til behandling kombinerer man håndledsfleksion med albueekstension og håndledsekstension med albuefleksion.

Baseret på din patients sværhedsgrad og irritabilitet vælger jeg at aflaste patienten ved først at placere patienten i ipsilateral cervikal lateral fleksion og ikke bruge scapula depression.

Du kan også vælge at kontrollere bevægelsen af cervikal lateral fleksion og give en sideglidende bevægelse, mens patienten udfører bevægelsen i albue + - håndled (afhængigt af sværhedsgraden).

SOM EN HJEMMEØVELSE

Nedenfor er der to billeder, der viser en version af medianusnervens skyder i siddende stilling. Når der lægges mere pres på den distale del af nerven ved håndleddet, reduceres trykket proksimalt med cervikal lateral fleksion. Hvis du vil ændre denne øvelse til en tensioner i stedet for en slider, skal du bruge kontralateral cervikal lateral fleksion. Personligt synes jeg, at sliderne er behagelige, nemme for patienterne at udføre og har en god effekt på smerte og funktion uden provokation af symptomer.

Kirurgiske behandlinger involverer generelt åben kirurgisk frigørelse af flexor retinaculum og anbefales til patienter, hvor konservativ behandling ikke virker, og som har uudholdelige smerter, konstant følelsesløshed og svaghed med ADLS (Bayramaglu., 2004).

Sammenfatning

CTS er den mest almindelige neuropati i overekstremiteterne. Det indgår ofte i differentialdiagnosen med thorakalt outlet-syndrom og cervikal radikulopati. Det kan være svært at forstå den primære årsag til CTS udelukkende på baggrund af kliniske tests, så sørg for at spørge ind til medicinske tilstande, der kan forårsage CTS ved at ændre væskebalancen, inflammation og kanalens struktur.

Vær omhyggelig med at overveje proksimale indfangningspunkter og halshvirvelsøjlens rolle i denne tilstand. Fra et behandlingsperspektiv bliver neurodynamisk vurdering og behandling i stigende grad anerkendt for deres evne til at ændre nervens mekanik og fysiologi.

Sian 

Referencer

Arle, J. E. (2000). Kirurgisk behandling af almindelige indkapslingsneuropatier i overekstremiteterne. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Entrapment-neuropatier i overekstremiteterne. Neuroanatomi, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Entrapment-neuropatier i skulder og albue hos atleter. Klinikker i sportsmedicin, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Smertekatastrofisering forudsiger smerteintensitet under en neurodynamisk test for medianusnerven hos raske deltagere. Manuel terapi, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Mulige anatomiske strukturer, der forårsager entrapment-neuropatier i medianusnerven: en anatomisk undersøgelse. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR-billeddannelse af almindelige indkapslingsneuropatier i håndleddet. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR-billeddannelse af neuropatier ved albuen. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Det følsomme nervesystem. Unley, Australien: Noigroup Publications.

Campbell, W. W. (1997). Diagnose og behandling af almindelige kompressions- og klemningsneuropatier. Neurologiske klinikker, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Kontroversielle indkapslingsneuropatier. Neurokirurgisk klinisk anatomi,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Muskuloskeletale manifestationer hos patienter med skjoldbruskkirtelsygdom. Klinisk endokrinologi, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., & Koppenhaver, S. (2007). Ortopædisk klinisk undersøgelse : en evidensbaseret tilgang for fysioterapeuter (2. udg.): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Pålideligheden af at opdage 'smertens begyndelse' og 'submaksimal smerte' under neurale provokationstest i den øvre kvadrant. [Sammenlignende undersøgelse;]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). En eksperimentel smertemodel til at undersøge specificiteten af den neurodynamiske test for medianusnerven i differentialdiagnosen af håndsymptomer. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Glider 'sliders' og spænder 'tensioners'? En analyse af neurodynamiske teknikker og overvejelser om deres anvendelse. Manuel terapi, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Indkapslede neuropatier. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patologi: konsekvenser for fysioterapeuten. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrasonografi til diagnosticering af perifer nervesygdom. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Magnetisk resonansbilleddannelses rolle i fastklemning og komprimerende neuropati - hvad, hvor og hvordan man ser de perifere nerver på det muskuloskeletale magnetiske resonansbillede: del 1. Oversigt og underekstremitet. Europæisk radiologi, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Magnetisk resonansbilleddannelses rolle i fastklemning og komprimerende neuropati - hvad, hvor og hvordan man ser de perifere nerver på det muskuloskeletale magnetiske resonansbillede: del 2. Øvre ekstremitet. Europæisk Radiologi, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Spændingstest af overekstremiteterne som værktøj til diagnosticering af nerve- og plexuslæsioner. Anatomiske og biomekaniske aspekter. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Kliniske karakteristika og elektrodiagnostiske træk hos patienter med karpaltunnelsyndrom, dobbelt knusningssyndrom og cervikal radikulopati. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M., & Small, K. (2011). Normal respons på neurodynamisk test 1 og 2A for øvre lemmer. Manuel terapi, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Patofysiologi ved nervekompression. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). US of Nerve Entrapments in Osteofibrous Tunnels of the Upper and Lower Limbs1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikal radikulopati, indkapslingsneuropati og thorakalt outlet-syndrom: Hvordan skelner man? Inviteret indlæg fra Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, marts 2004. Tidsskrift for neurokirurgi. Spine, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Neurale glideteknikker til behandling af karpaltunnelsyndrom: en systematisk gennemgang. Journal of sport rehabilitation, 2008, vol. 17, nr. 3, s. 324-341.

Neal, S., & Fields, K. B. (2010). Perifer nerveafklemning og -skade i overekstremiteten [Review]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). Behandling af perifere neuropatiske smerter: Integration af neurobiologi, neurodynamik og klinisk evidens. Fysioterapi i sport, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Aktuelle begreber inden for karpaltunnelsyndrom: patofysiologi, behandling og evaluering. Journal of Orthopaedic Science, 2010, bind 15, nr. 1, s. 1-13.