Introduktion

Straight leg raise (SLR) er en test, der ofte anvendes i klinisk praksis, men dens diagnostiske egenskaber kan forbedres. Den klassiske SLR-test belaster iskiasnerven, men væv omkring iskiasnervens forløb bliver også spændt. Derfor betyder en positiv SLR mere end blot en lumbal diskusprolaps, som man tidligere troede, og i dag bruges denne test til at vurdere den neurale mekanosensitivitet. Forfatterne beskrev to strukturelle differentieringsmanøvrer for den udvidede SLR (ESLR) for at skelne mellem neurale og muskuloskeletale problemer og testede dens interrater-pålidelighed for at finde ud af, om intern rotation i hoften og dorsifleksion i anklen ville give ensartede svar hos patienter med LBP, med og uden iskias.

Metoder

Fyrre personer, der henvendte sig til forfatternes institutionelle rygcenter, blev inkluderet i undersøgelsen, tyve af dem i iskiasgruppen og den anden halvdel i kontrolgruppen. Alle blev undersøgt af en studieansvarlig med en komplet klinisk undersøgelse og en grundig patienthistorie. Kriterierne for iskias-symptomer blev defineret som ensidige bensmerter, der var værre end rygsmerter, kliniske neurologiske udfald i muskelstyrke og/eller hudfornemmelse og reflekser, og positive tegn på neural spændingstest, herunder straight leg raise (SLR) og extended SLR (ESLR). Forsøgspersonerne i kontrolgruppen havde smerter i lænden, trochanter major og/eller hoften med eller uden stramhed i baglåret.

ESLR blev udført som den klassiske SLR, men to tilpasninger blev implementeret. Da patientens symptomer blev fremprovokeret, blev der udført to strukturelle differentieringsmanøvrer. Ved provokation af symptomer i gluteal- eller hamstringregionen var differentieringen passiv ankeldorsalfleksion, mens indadrotation af hoften blev brugt i tilfælde af provokation af smerter i læggen. Det blev forklaret, at dette stresser nerven mere uden at bevæge det tilstødende muskuloskeletale væv. Hvis der f.eks. opstår smerter i læggen, øger indadrotation af hoften ikke spændingen i lægmusklerne, hvilket kan forstyrre fortolkningen af resultatet, da det kan øge ubehaget. Den øger snarere spændingen på iskiasnerven og bevæger nerven uden at bevæge lægmusklerne.

ESLR blev betragtet som positiv, når de to strukturelle differentieringsmanøvrer førte til en forøgelse af forsøgspersonens symptomer, og negativ, når differentieringen ikke førte til nogen forøgelse af symptomerne, eller hvis der ikke opstod nogen symptomer før eller ved 90° hoftefleksion. De interessante resultater var interbedømmeroverensstemmelse, den overordnede overensstemmelse mellem ESLR og den traditionelle SLR. Kappa-værdier blev brugt til at udtrykke disse resultater.

Resultater

Fyrre forsøgspersoner blev inkluderet i undersøgelsen med en gennemsnitsalder på 41 år (spændvidde: 22-64 år). Den gennemsnitlige ESLR-vinkel for iskiasgruppen var 60 ± 19° (spændvidde 30°- 85°), mens kontrolgruppens gennemsnitlige ESLR-vinkel var 84° ± 8° (spændvidde 70°- 90°).

Den samlede overensstemmelse var 92,5 %. Eksaminator 1 og 2 havde en næsten perfekt overensstemmelse med en kappa på 0,85. Den overordnede enighed mellem de forskellige undersøgere og studieansvarlige var høj: 92,5 %, 95 % og 97,5 %. Forekomsten af iskias-symptomer var høj, idet næsten halvdelen af de inkluderede patienter (48,75 %) udviste disse tegn og symptomer.

Spørgsmål og tanker

Da ESLR blev sammenlignet med den traditionelle SLR, var overensstemmelsen ikke perfekt: 0,50 (interval 0,27-0,73). Alle patienter med en positiv ESLR blev ikke anset for at være positive ved udførelsen af den klassiske SLR. Seks ud af tyve forsøgspersoner i iskiasgruppen havde negative SLR'er, fordi hoftebøjningsvinklen nåede over 70 grader, og fire ud af tyve var negative, fordi de fremkaldte symptomer med den traditionelle SLR var begrænset til hamstring- og/eller glutealregionen. Det kan betyde, at ESLR kan være mere værdifuld, da den bedre kan skelne mellem symptomer af neural og muskuloskeletal oprindelse, især da overensstemmelsen mellem undersøgerne var ret høj.

Resultaterne skal dog tolkes med en vis forsigtighed, da forsøgspersonerne blev rekrutteret fra en rygklinik. Som du kan se af den høje prævalens (næsten 50 %!), bør vi antage, at disse resultater ikke kan generaliseres til almindelig fysioterapipraksis, hvor man kan forvente meget lavere prævalenser.

"Den moderate overensstemmelse, der blev fundet mellem ESLR og traditionelt udført SLR, indikerer potentialet i ESLR i integrativ fortolkning med hensyn til at fjerne tvetydighed, der findes i traditionel SLR-testning, især i situationer, hvor traditionel SLR fremkalder symptomer over 70 grader, og når gengivelse af symptomer ikke forekommer under knæet."

Tal nørdet til mig

Der blev ikke brugt nogen referencestandard, og det kan betragtes som en begrænsning. I stedet blev der foretaget en grundig anamnese sammen med en evaluering af de kliniske tegn og symptomer. Formålet med denne undersøgelse var dog ikke at sammenligne den diagnostiske nøjagtighed, men snarere at reflektere over forskellige undersøgeres fortolkning, og derfor udgør manglen på en referencestandard ikke et problem.

Det er vigtigt at bemærke, at en positiv test ikke kan fortælle dig om den nøjagtige kilde til symptomer, da mange mekanismer kan føre til øget neural følsomhed. Det ser dog ud til, at ESLR kan bruges til at skelne mellem muskuloskeletale og neurale årsager til iskias(-lignende) symptomer. Disse differentieringer var baseret på videnskabelige studier, der undersøgte effekten af disse segmenteringer på iskiasnervens bevægelse.

Et andet godt aspekt ved differentieringsproceduren er, at den kan identificere neurale symptomer i overbenet, hvorimod den klassiske SLR kræver en reproduktion af symptomer under knæet for at blive betragtet som positiv.

En begrænsning ved denne undersøgelse er, at den traditionelle SLR blev udført af en ublindet læge. Rekrutteringen af forsøgspersoner i et specialiseret rygcenter har stor indflydelse på forekomsten af iskias, og derfor kan disse resultater ikke direkte generaliseres til almindelig fysioterapipraksis.

Tag budskaber med hjem

Denne undersøgelse viste, at overensstemmelsen mellem observatørerne i ESLR er høj. Selv om der ikke findes oplysninger om den diagnostiske nøjagtighed, kan ESLR med sine to strukturelle differentieringsmanøvrer som beskrevet i denne undersøgelse være af værdi til at skelne mellem symptomer af neural eller muskuloskeletal oprindelse, når man evaluerer en patient med mistanke om iskias.

Reference

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). Udvidelse af straight leg raise-testen til forbedret klinisk evaluering af iskias: validitet og diagnostisk ydeevne med henvisning til magnetisk resonans-billeddannelse. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 1-9.