"Skal træning være smertefuld eller ej?" Det er et populært spørgsmål blandt både fysioterapeuter og patienter, som stadig er genstand for stor debat. Selvom træning er en dokumenteret effektiv behandling af kroniske rotatorcuff-relaterede skuldersmerter, er smerteniveauet under træning stadig uklart.
Model til overvågning af smerter
Der bruges ofte en smertemoniteringsmodel under træning, som beskriver en skala fra 0 til 10, hvor 0 angiver "ingen smerte" og 10 angiver "værst tænkelige smerte"(Thomee et al. 1997). Smerter mellem 0 og 2 betragtes som "sikre", mellem 2 og 5 er "acceptable", og over 5 er "høj risiko". Desuden må smerten gerne nå op på 5 efter træning, men den skal være mindre næste morgen. Det er generelle retningslinjer, som er blevet anvendt i klinisk praksis, studier og med forskellige indikationer inden for skulderrehabilitering(Holmgren et al. 2012, Maenhout et al. 2012, Valles-Carrascocsa et al. 2018).
Hvad er den nuværende praksis blandt fysioterapeuter inden for skulderrehabilitering?
Manglen på klare evidensbaserede retningslinjer afspejler sig også i den nuværende kliniske praksis. Flere undersøgelser af den fysioterapeutiske behandling af subakromiale skuldersmerter er blevet udført i 4 forskellige lande (Storbritannien, Belgien, Holland og Italien)(Bury et al. 2018, Pieters et al. 2019, Brindisino et al. 2018) og viste varierende resultater i forhold til instruktionerne om smerter under træning. De fleste fysioterapeuter instruerede deres patienter i ikke at have smerter eller i det mindste ikke mere end acceptabelt ubehag. Eksperter på området foreslog for nylig at bruge forskellige typer øvelser alt efter symptomernes accept, så længe de kunne udfordre svagheden tilstrækkeligt og træne til udmattelse (Littlewood et al. 2019).
Sår ≠ skade
Fysioterapeuter opfordrer normalt ikke patienter til at træne med smerter. Men der er ikke noget stærkt videnskabeligt grundlag for denne frygt for at "træne sig til smerte". I betragtning af princippet om, at "ondt ikke er lig med skade, udfordrer en nylig systematisk gennemgang denne tro og antyder, at smertefulde øvelser er mere gavnlige på kort sigt sammenlignet med smertefri træning ved kroniske smerter i bevægeapparatet(Smith et al. 2017). I betragtning af at smerte ikke altid svarer til vævsskade (som f.eks. en rift eller senedegeneration), kan andre faktorer som frygt for bevægelse og central sensibilisering spille en vigtig rolle i udviklingen eller opretholdelsen af smerte. Hvis smertefulde øvelser tillades med passende "sikkerhedssignaler", kan fysioterapeuten gradvist reducere trusselsopfattelsen af den smertefulde bevægelse(Smith et al. 2018). Hvis skulderen anses for at være "dekonditioneret", og formålet er at styrke skuldermusklerne, vil patienterne genoverveje og genmodulere under vejledning af den behandlende fysioterapeut.
En ny systematisk gennemgang tyder på, at smertefulde øvelser er mere gavnlige på kort sigt sammenlignet med smertefri træning ved kroniske smerter i bevægeapparatet.
Ingen smerte, ingen gevinst?
Vi ved fra litteraturen, at smertefulde øvelser normalt har højere belastninger eller doser af øvelser (sæt og gentagelser). Vi ved også, at højere belastninger eller doser kan give bedre fordele. Så er et smertefuldt træningsprogram bedre end smertefrie øvelser? Vil højere belastninger udfordre patienten nok til at øge styrken og mindske smerterne? Kan det lade sig gøre at træne sig til smerter, og hvilke øvelser skal man i så fald ordinere?
ROTATOR CUFF-RELATEREDE SKULDERSMERTER: AT SKILLE FAKTA FRA FIKTION
Det er på tide at stoppe nonsensbehandlinger af skuldersmerter og begynde at levere evidensbaseret behandling
Vi forsøger at besvare disse vigtige kliniske spørgsmål på universitetet i Antwerpen i Belgien. Vi har allerede gennemført et feasibility-studie om træning af smerter hos 12 patienter med skuldersmerter med 4 individualiserede smertefulde øvelser (smerter mellem 4 og 7/10 under træningen). De foreløbige resultater viste, at de fleste patienter var i stand til at træne sig ind i smerter, men for nogle var 9 uger i træk for meget. Men generelt forbedrede stigende belastninger med en skræddersyet progression symptomerne og øgede funktionaliteten. Mere præcise resultater af dette feasibility-forsøg og det store randomiserede, kontrollerede forsøg vil snart blive offentliggjort.
Referencer
