Introduktion

Excentriske øvelser for patellar tendinopati (PT) har fået stærke anbefalinger, men kan være smertefremkaldende. Forfatterne evaluerede derfor effektiviteten af progressiv senebelastning ved patellar tendinopati (PTLE), som tidligere er blevet foreslået i behandlingen af PT, sammenlignet med excentrisk træningsterapi (EET), som anbefales i flere retningslinjer.

Metoder

Et prospektivt registreret RCT blev designet til at sammenligne PTLE og EET hos fritids-, konkurrence- og professionelle atleter med PT i alderen 18-35 år. PT skulle være forbundet med træning og konkurrence. Diagnosen PT var baseret på smerteprovokation ved palpation eller under squat med et enkelt ben og blev bekræftet af abnormiteter ved ultralyd og Doppler. Patienterne blev fordelt til at modtage enten PTLE eller EET.

PTLE-gruppeprogram: 

Patienterne blev instrueret i at udføre progressive belastningsøvelser baseret på smerterespons i fire forskellige faser af rehabiliteringen.

• Fase 1: Der blev dagligt udført isometrisk benpres eller benekstension i 5 gentagelser af 45 sekunder ved 60° knæfleksion (eller ved 90° knæfleksion for wall sit) ved 70 % af den maksimale frivillige sammentrækning. Hvis der ikke var en sådan maskine til rådighed, blev der udført en isometrisk unipodal vægsit.
• Fase 2: Isometriske øvelser i fase 1 blev fortsat hver 1. dag, og isotoniske øvelser blev påbegyndt hver 2. dag. De isotoniske øvelser bestod også af benpres eller benstrækning. Der blev udført 4 sæt med 15 gentagelser mellem 10° og 60° knæfleksion, og dette blev langsomt udvidet til 4 sæt med 6 gentagelser med stigende belastning og knævinkler fra næsten fuld ekstension til 90° fleksion. Walking lunges og step-ups blev udført, hvis der ikke var et benpresapparat til rådighed.
• Fase 3: Plyometrisk belastning og løbeøvelser blev udført hver 3. dag, og øvelser i fase 1 og 2 blev udført henholdsvis hver 1. og 2. dag. I denne fase blev der udført jump squats, box jumps og cutting-manøvrer i 3 sæt med 10 gentagelser på begge ben, og der blev gradvist gået videre til 6 sæt med 10 gentagelser på 1 ben.
• Fase 4: Sportsspecifikke øvelser hver 2.-3. dag og isometriske øvelser i fase 1 de øvrige dage.
• Vend tilbage til konkurrence med rådet om at udføre øvelserne i trin 1 og 2 to gange om ugen som vedligeholdelse.

Progressionen gennem stadierne var baseret på smerteprovokation under squat med ét ben. Hvis smerterne under denne test var inden for det acceptable område (VAS ≤ 3/10), og øvelserne i fasen var blevet udført i mindst en uge, kunne man begynde på den næste fase.

EET gruppeprogram:

• Fase 1: Patienterne blev instrueret i at udføre smerteprovokerende øvelser to gange dagligt i 12 uger. Der blev udført en enkeltbenet decline squat (25° hældning) med en nedadgående excentrisk komponent på det symptomatiske ben og en opadgående koncentrisk komponent på det kontralaterale ben. Øvelsen skulle fremkalde mindst 5/10 på VAS, og dette blev opnået ved hjælp af ekstra belastning, hvor det var nødvendigt.
• Fase 2: I denne fase blev der udført sportsspecifikke øvelser, som blev suppleret med vedligeholdelsesøvelser i fase 1 to gange om ugen.

Progression til trin 2 blev tilladt, hvis der var fuldstændig overholdelse af trin 1, og når smerter under excentriske øvelser med ekstra vægte var acceptable (VAS ≤ 3/10). Tilbagevenden til sport (RTS) blev tilladt efter 4 uger, og når smerten under et enkelt bens squat var acceptabel (VAS ≤ 3/10).

PTLE og EET:

Begge grupper fik yderligere øvelser rettet mod PT-risikofaktorer. De ekstra øvelser var smidighedsøvelser for hamstrings, quadriceps, gastrocnemius og soleus, styrkeøvelser for hofteabduktorer og -ekstensorer ved hjælp af modstandsbånd, øvelser til styrkelse af læggene og core-stabilitet. Begge grupper fik rådgivning og undervisning, der forklarede PT, den forventede behandling, den positive indflydelse af motion og vigtigheden af gradvis RTS. Forholdet mellem belastning og smerte blev også forklaret. Patienterne i begge grupper blev rådet til at ændre deres sportslige aktiviteter, når de var smertefremkaldende. En betydelig reduktion af aktiviteten eller et fuldstændigt stop i mindst 4 uger blev anbefalet. Det blev anbefalet at udføre aktiviteter inden for grænserne af acceptabel smerte.

Resultater

VISA-P:

Efter 24 uger, men ikke efter 12 uger, blev der fundet en signifikant forskel til fordel for PTLE. Følsomhedsanalyser viste ensartede resultater, undtagen når manglende resultater blev erstattet af det dårligste resultat i behandlingsgruppen. Begge grupper havde lige mange patienter, der opnåede den minimale klinisk vigtige forskel (MCID).

RTS, patienttilfredshed, overholdelse og smerte:

Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i RTS-frekvensen mellem PTLE og EET. Patienterne i både PTLE- og EET-grupperne opnåede samme grad af patienttilfredshed efter 12 og 24 uger. PTLE-gruppen havde dog en markant højere procentdel af patienter med en tilfredshed, der nåede op på "fremragende" (38 % mod 10 %). RTS og tilfredshed blev ikke påvirket af symptomernes varighed. Der blev ikke fundet nogen forskel mellem grupperne i forhold til patienttilfredshed efter 12 eller 24 uger. Efter 24 uger var smerterne i PTLE-gruppen signifikant lavere (2/10 mod 4/10 i EET-gruppen).

Tal nørdet til mig

Der er flere stærke sider. Denne forskerblindede RCT blev registreret på forhånd, hvilket er godt, da protokolafvigelser på denne måde er usandsynlige. Der blev foretaget en grundig screening for PT, før forsøgspersonerne blev inkluderet i undersøgelsen. Allokeringen var skjult for hovedundersøgeren og sportslægen, så de var uvildige i deres vurdering. Forfatterne skelnede mellem akut og kronisk PT ved at stratificere randomiseringen baseret på tidlig eller langvarig PT. Justeringer for baseline-variabler var foruddefineret. Der blev fundet gode resultater for begge programmer på trods af, at de ikke var overvågede.

Som med al forskning har denne undersøgelse nogle begrænsninger. For det første var smerterne signifikant lavere efter PTLE, men denne forskel er ikke klinisk relevant, da en reduktion på mindst 3 point på VAS-skalaen foreslås at være en vigtig ændring. Ultralydsevalueringen af patellarsenen blev udført, men det var uklart, om resultaterne blev sammenlignet bilateralt. Der blev observeret en generelt lav tilslutning i begge grupper, hvilket tyder på, at et uovervåget program måske ikke er egnet til alle forsøgspersoner. Det ville have været interessant at se en delanalyse, der sammenlignede de mest trofaste forsøgspersoner i begge grupper.

Nogle forholdsregler bør tages i betragtning. Tilbagevenden til sport var lav: Efter 24 uger vendte mindre end halvdelen af forsøgspersonerne tilbage til sport på samme niveau som før skaden, og en lige stor procentdel af patienterne i begge grupper nåede MCID, hvilket tyder på, at der stadig er plads til forbedringer (f.eks. med et superviseret program). Forfatterne indikerede, at når man justerede for manglende værdier i det bedste tilfælde og det mest sandsynlige scenarie, var PTLE overlegen med hensyn til det primære resultat. Dette var dog ikke tilfældet, da det værst tænkelige scenarie (som erstattede den manglende værdi i PTLE-gruppen med den værste værdi, der blev observeret i denne gruppe) blev analyseret. Derfor er resultatet til fordel for PTLE-gruppen for VISA-P-scoren måske ikke helt troværdigt. Der blev observeret en stor spredning i resultatet, så ikke alle forsøgspersoner havde samme udbytte af træningsprogrammerne, hvilket indikerer vigtigheden af en individuel behandlingstilgang.

Tag budskaber med hjem

PTLE kan være en god mulighed, hvis EET er for smertefremkaldende for unge fritids-, konkurrence- og professionelle idrætsudøvere med PT. Denne PTLE kan opnå større forbedringer i smerte, funktion og evne til at dyrke sport (målt med VISA-P) end EET. PTLE-gruppen opnåede lige så store forbedringer i RTS-rate, patienttilfredshed og smerte sammenlignet med EET-programmet. Efter PTLE rapporterer flere patienter en score på "fremragende tilfredshed". Der kan være plads til forbedringer, når PTLE-programmet udføres i et overvåget miljø.

Reference

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Effektiviteten af progressiv senebelastende træningsterapi hos patienter med patellar tendinopati: et randomiseret klinisk forsøg. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.