Introduktion

Lænderygsmerter er en meget udbredt og tilbagevendende muskuloskeletal tilstand, hvor biologiske, psykologiske og sociale faktorer menes at bidrage til smerte og handicap. Nuværende kliniske anbefalinger lægger vægt på at fremme patienternes selvforvaltning, især gennem uddannelse og træningsinterventioner. I denne sammenhæng, sygdomsopfattelser af lænderygsmerter spille en vigtig rolle for patienternes resultater, da de kan påvirke mestringsstrategier, følelsesmæssige reaktioner på tilstanden og engagement i behandlingen. Nye beviser tyder på, at sygdomsopfattelser kan påvirke resultaterne hos personer med lænderygsmerter. Det er vigtigt, at sygdomsopfattelser betragtes som faktorer, der kan ændres, og som potentielt kan håndteres gennem passende klinisk behandling. BetterBack Model of Care blev udviklet som en fysioterapibaseret tilgang til lænderygsmerter, der blandt andet har til formål at forbedre sygdomsopfattelse af lænderygsmerter og fremme patientaktivering. Derfor undersøger dette studie, hvordan implementeringen af denne behandlingsmodel påvirker behandlingsresultaterne hos patienter med lænderygsmerter.

Metoder

Design

Denne undersøgelse var en planlagt sekundær analyse af data fra et tidligere klinisk forsøg. Det oprindelige studie var et enkeltblindet randomiseret kontrolleret klyngeforsøg, der evaluerede fysioterapeutisk behandling efter implementeringen af BetterBack Model of Care (MoC) sammenlignet med den tidligere rutinemæssige behandling. 

Deltagere og omgivelser

I alt 467 patienter, der søgte fysioterapi for lænderygsmerter, blev fortløbende rekrutteret fra 15 offentligt finansierede fysioterapiklinikker i primærsektoren. Klinikkerne blev organiseret i tre klynger baseret på geografisk og organisatorisk struktur. Undersøgelsen anvendte et randomiseret klyngedesign, hvilket betyder, at patienterne ikke blev randomiseret individuelt, men modtog rutinemæssig behandling eller BetterBack Model of Care (MoC) afhængigt af klinikklyngen og det tidspunkt i løbet af forsøget, hvor de søgte behandling. Fysioterapeuter i den første klynge blev uddannet i BetterBack MoC i begyndelsen af undersøgelsen og leverede interventionen under hele forsøget. interventionen under hele forsøget. Fysioterapeuter i den anden klynge udførte først rutinebehandling og modtog senere træning midt i forsøget, hvorefter de implementerede BetterBack MoC. Fysioterapeuter i den tredje klynge leverede rutinemæssig behandling i hele undersøgelsesperioden og fungerede som kontrolgruppe.

Der blev også udført sekundære analyser baseret på den faktisk modtagne behandling, hvor deltagerne blev kategoriseret efter, om de modtog retningslinjetilpasset eller ikke-retningslinjetilpasset behandling, uanset deres oprindelige gruppetildeling. Behandlingen fulgte fem centrale anbefalinger fra de lokalt tilpassede kliniske retningslinjer for lænderygsmerter, herunder at undgå unødvendig billeddiagnostik og specialisthenvisning, at tilbyde patientuddannelse og motion og at undgå ikke-evidensbaserede behandlinger.

BetterBack Model of Care blev tilpasset den svenske sundhedskontekst og omfattede flere støtteværktøjer som f.eks. klinisk ræsonnering og vurderingsværktøjer, patientcentrerede behandlingsforløb, patientuddannelsesmaterialer om lænderygsmerter og selvbehandling, gruppeuddannelsesressourcer og ressourcer til funktionelle genoprettelsesprogrammer. Formålet var at fremme fysioterapeutisk behandling i overensstemmelse med anbefalingerne i retningslinjerne. Behandlingsvarighed og antal sessioner blev indsamlet fra lægejournaler.

Kriterier for inklusion

• Alder mellem 18 og 65 år
• Flydende på svensk
• Søger fysioterapeutisk behandling for en førstegangs eller tilbagevendende episode af godartede lændesmerter (akut, subakut eller kronisk fase), med eller uden radikulopati

Kriterier for udelukkelse

• Aktuel malignitet eller malignitet inden for de seneste 5 år
• Rygmarvsbrud
• Rygmarvsinfektion
• Cauda equina-syndrom
• Ankyloserende spondylitis eller systemisk reumatisk sygdom
• Rygmarvskirurgi inden for de seneste 2 år
• Nuværende graviditet eller graviditet inden for de seneste 3 måneder
• Mulighed for multimodal/multiprofessionel rehabilitering af komplekse langvarige smerter
• Alvorlig psykiatrisk lidelse

Mediationsanalyser

Når mediatorer (sygdomsopfattelse og egenomsorgsaktivering) og resultater (handicap og smerte) er kontinuerlige variabler, kan medieringsanalyse bruges til at opdele den samlede effekt af en intervention i forskellige veje (figur 1).

C-stien repræsenterer den samlede effekt af interventionen på resultatet, inklusive den effekt, der opstår gennem mediatoren.

A-stien repræsenterer interventionens effekt på den potentielle mediator. Den viser med andre ord, om interventionen ændrer mediatoren.

B-stien repræsenterer forholdet mellem mediatoren og resultatet. Den viser, om ændringer i mediatoren påvirker resultatet.

Den indirekte effekt (ab) repræsenterer den del af interventionens effekt, der virker gennem mediatoren. Den beregnes ved at gange a-stien og b-stien.

Den direkte effekt (c′) repræsenterer den del af interventionens effekt, der påvirker udfaldet gennem andre mekanismer, bortset fra den undersøgte mediator. 

Den indirekte effekt kan også fortolkes ud fra to teoretiske perspektiver. Handlingsteori fokuserer på, om interventionen med succes ændrer mediatoren (a-stien). Konceptuel teori fokuserer på, om mediatoren rent faktisk påvirker resultatet (b-stien).

Hvis a-stien er stærk, betyder det, at interventionen er effektivt rettet mod mediatoren. Hvis b-stien er stærk, tyder det på, at mediatoren er en vigtig faktor, der påvirker udfaldet.

Patientrapporterede resultatmålinger 

Patientrapporterede resultatmål (PROMs) blev indsamlet ved baseline af den behandlende fysioterapeut under det første besøg. Opfølgningsdata efter 3 og 6 måneder blev indsamlet ved hjælp af postspørgeskemaer, der blev sendt til patienterne. 

I denne undersøgelse blev mediatorer vurderet ved baseline og ved 3-måneders opfølgningen, mens resultaterne blev målt ved baseline og ved 6-måneders opfølgningen. Disse tidspunkter blev planlagt for at sikre den korrekte tidsmæssige rækkefølge mellem behandling, mediatorer og resultater. Deltagernes karakteristika og potentielle konfunderende faktorer blev vurderet før behandlingen.

Resultater

De primære resultater af denne sekundære analyse var gruppeforskelle i invaliditet og intensitet af lænderygsmerter 6 måneder efter baseline.

Invaliditet blev målt ved hjælp af Oswestry Disability Index (ODI). Smerteintensiteten blev vurderet ved hjælp af NRS-LBP (Numeric Rating Scale for low back pain), som går fra 0 (ingen smerter) til 10 (værst tænkelige smerter).

Ændringer i ODI og NRS-LBP over 6 måneder er almindeligt anbefalede mål for evaluering af forbedringer i smerte og funktion hos patienter med lænderygsmerter. De er en del af de centrale resultatområder, der anbefales til kliniske forsøg med uspecifik LBP.

Potentiel mægler

Undersøgelsen antog, at BetterBack Model of Care (MoC) ville reducere handicap og smerter ved at påvirke to potentielle mediatorer: patienternes sygdomsopfattelse og aktivering af egenomsorg.

Sygdomsopfattelse af lændesmerter blev målt ved hjælp af Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), som er baseret på Common-Sense Model of Self-Regulation. Spørgeskemaet indeholder ni punkter, der vurderer kognitive og følelsesmæssige repræsentationer af sygdom. Otte punkter scores fra 0 til 10 og summeres til en samlet score fra 0 til 80, hvor højere score indikerer en mere truende sygdomsopfattelse.

Aktiveringen af egenomsorg blev vurderet ved hjælp af Patient Enablement Instrument (PEI), som måler patienternes opfattede evne til at forstå og håndtere deres sygdom. Scorerne går fra 0 til 12, hvor højere score indikerer større habilitet. PEI er et overgangsmål og vurderes derfor ikke ved baseline.

Potentielle forstyrrende faktorer 

For at medieringsanalyser kan understøtte kausal fortolkning, skal flere antagelser være opfyldt, herunder fraværet af umålte confoundere i forholdet mellem behandling, mediatorer og udfald.

I hovedforsøget bidrog randomiseringen til at sikre, at behandlingsgrupperne var sammenlignelige ved baseline, hvilket sandsynligvis reducerede confounding i forholdet mellem behandling og mediatorer og mellem behandling og udfald. Der kan dog stadig forekomme confounding i forholdet mellem mediatorerne og resultaterne.

For at imødegå dette blev flere kovariater før behandlingen betragtet som potentielle konfunderende faktorer baseret på tidligere forskning og konsensus i forskergruppen. Disse omfattede alder, køn, komorbiditet, uddannelsesniveau og smertevarighed.

I den eksplorative analyse, der sammenlignede retningslinjetilpasset pleje med ikke-tilpasset pleje, blev patienterne ikke randomiseret. Derfor kan der være tale om confounding i forholdet mellem behandling, mediatorer og resultater. Ud over patientkarakteristika blev fysioterapeutens karakteristika (køn, alder og klinisk erfaring) også betragtet som potentielle konfunderende faktorer.

Resultater

Baseline-vurderinger blev gennemført af 467 deltagere. Fastholdelsen efter 3 måneder var 71 % i kontrolgruppen og 75 % i interventionsgruppen, mens fastholdelsen efter 6 måneder var henholdsvis 56 % og 62 %. Deltagernes demografiske karakteristika var ens i de forskellige grupper. Endelig havde de behandlende fysioterapeuter samme niveau af klinisk erfaring i de forskellige grupper.

Samlet set var der ingen signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgrupperne med hensyn til invaliditet, rygsmerteintensitet, sygdomsopfattelse eller evne til egenomsorg. Analysen viste dog, at patienter, der havde en mere uhensigtsmæssig opfattelse af deres sygdom efter tre måneder, havde en tendens til at opleve større handicap og højere smerteintensitet efter seks måneder. Omvendt var højere evne til egenomsorg efter tre måneder forbundet med lavere invaliditet og færre smerter efter seks måneder. Mens selve interventionen ikke direkte overgik rutinemæssig pleje, udviste patienter, der modtog pleje i overensstemmelse med kliniske retningslinjer, mere positive sygdomsopfattelser og større evne til egenomsorg. Disse faktorer var igen forbundet med bedre resultater gennem indirekte effekter, hvilket tyder på, at den måde, hvorpå plejen påvirker patienternes overbevisning og evne til at klare sig selv, kan være vigtig for at forbedre resultaterne på lang sigt.

Spørgsmål og tanker

Resultaterne af medieringsanalysen rejser vigtige spørgsmål om de mekanismer, hvorigennem fysioterapeutiske interventioner kan påvirke resultaterne hos patienter med lænderygsmerter. Selvom sygdomsopfattelse og egenomsorgsaktivering var signifikant forbundet med handicap og smerteresultater, ændrede BetterBack Model of Care (MoC) ikke disse mediatorer væsentligt, hvorimod den retningslinjetilpassede plejetilgang gjorde. Dette tyder på, at selv om disse faktorer synes at være relevante determinanter for bedring, er de strategier, der anvendes i BetterBack MoC - primært patientuddannelse og motion - utilstrækkelige til meningsfuldt at ændre patienternes sygdomsopfattelse af lændesmerter og mestringsstrategier.

Alternative tilgange kan være lovende. For eksempel har kognitiv funktionel terapi (CFT) vist opmuntrende resultater, som fremhævet i en tidligere gennemgang, i behandlingen af lænderygsmerter ved at målrette overbevisninger, adfærd og bevægelsesmønstre gennem individualiseret uddannelse og gradvis eksponering for frygtede bevægelser. Ved at reducere kinesiofobi og adressere maladaptive overbevisninger gennem erfaringsbaseret læring kan sådanne tilgange mere effektivt ændre sygdomsopfattelser af lænderygsmerter. 

Samlet set understreger disse resultater vigtigheden af fortsat at udforske og udvikle interventioner, der er specifikt designet til at målrette psykologiske og adfærdsmæssige mediatorer, såsom sygdomsopfattelse og aktivering af egenomsorg. Fremtidig forskning bør undersøge, om interventioner, der mere direkte adresserer disse mekanismer, kan give større forbedringer i smerte- og handicapudfald.

Tal nørdet til mig

Fra et metodologisk perspektiv brugte undersøgelsen Structural Equation Modelling (SEM) til at undersøge de mekanismer, der ligger til grund for behandlingseffekterne. Denne tilgang giver forskere mulighed for at modellere flere kausale veje samtidigt og estimere direkte effekter (c′-sti) såvel som indirekte effekter (ab-sti) gennem medieringsanalyse. I denne ramme repræsenterer a-stien effekten af interventionen på mediatoren, mens b-stien repræsenterer sammenhængen mellem mediatoren og udfaldet.

Hver vej svarer til en regressionsligning, der beskriver, hvordan ændringer i en variabel er forbundet med ændringer i en anden variabel. Resultaterne i tabel 3 viser, at interventionen ikke havde nogen signifikant indflydelse på mediatorerne (ikke-signifikante a-stier). Mediatorerne var dog signifikant forbundet med resultaterne (signifikante b-stier), hvilket indikerer, at disse variabler er relateret til patientresultaterne, men ikke blev stærkt modificeret af interventionen.

En anden metodologisk overvejelse vedrører interventionens trofasthed. Det er vigtigt at afgøre, om fysioterapeuterne i BetterBack MoC-gruppen konsekvent anvendte interventionsprotokollen under konsultationerne. Hvis plejemodellen ikke blev implementeret efter hensigten, kunne det have reduceret de observerede interventionseffekter og bidraget til fraværet af signifikant mediering.

Ifølge den offentliggjorte protokol for BetterBack Model of Care-protokolstudiet modtog fysioterapeuter et todages træningsprogram, adgang til en online uddannelsesplatform og en totimers interaktiv workshop tre måneder efter implementeringen af programmet. Mens disse foranstaltninger havde til formål at støtte indførelsen af behandlingsmodellen, rapporterer protokollen ikke klart kvantitative mål for overholdelse af interventionen, såsom fidelitetstjek, konsultationsrevisioner eller standardiseret adherence-scoring.

Uden systematisk overvågning af behandlingstrofasthed er det fortsat vanskeligt at afgøre, om interventionen blev leveret konsekvent på tværs af klinikere.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Patientopfattelser har stor indflydelse på resultaterne.Negative sygdomsopfattelser af lændesmerter smerter er forbundet med højere smerteintensitet og invaliditet over tid. Hvordan patienterne forstår deres tilstand, har betydning for helbredelsen.
• Selvtillid er nøglen.Patienter, der føler sig i stand til at håndtere deres tilstand (højere grad af egenomsorg), har tendens til at rapportere mindre smerte og handicap måneder senere.
• Retningslinjebaseret pleje kan forme overbevisninger.Patienter, der modtog behandling efter retningslinjerne, havde en mere positiv sygdomsopfattelse og større mulighed for egenomsorg sammenlignet med dem, der ikke modtog behandling efter retningslinjerne.
• Uddannelse alene ændrer måske ikke overbevisninger nok.Traditionelle uddannelses- og træningsprogrammer ændrer måske ikke i tilstrækkelig grad sygdomsopfattelser af lænderygsmerterhvilket tyder på, at der kan være behov for mere målrettede psykologiske eller adfærdsmæssige strategier.
• Målret overbevisninger som en del af behandlingent.Tilgange som psykologisk informeret fysioterapi, adfærdscoaching og gradueret eksponering kan hjælpe med at omforme patienternes overbevisninger og forbedre de langsigtede resultater.

Reference

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Er sygdomsopfattelse og patientens evne til egenomsorg mediatorer for behandlingseffekten i best practice fysioterapeutisk behandling af lænderygsmerter? Sekundære medieringsanalyser i BetterBack-forsøget. Fysioterapeut Teori Praksis. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 maj 19. PMID: 37204261.